Первичный гиперпаратиреоз или аденома паращитовидной железы - хирургическое лечение
Что такое аденома паращитовидной железы?
Аденома паращитовидной железы – это доброкачественная эндокринная опухоль, которая автономно вырабатывает паратиреоидный гормон в большем количестве, чем необходимо что в свою очередь приводит к появлению клинической картины гиперпаратиреоза.
Часто аденома паращитовидной железы проявляется при обследовании увеличением одной из паращитовидных желез или повышением своей активности (это можно определить с помощью некоторых исследований см. ниже).
Что такое паращитовидная железа?
Пара- или (около)щитовидная железа — это эндокринный орган, который вырабатывает паратиреоидный гормон (ПТГ) регулирующий и влияющий на обмен кальция и фосфора в организме. Всего паращитовидных желез четыре.
Где располагаются паращитовидные железы?
Паращитовидные железы расположены на задней поверхности верхних и нижних полюсов щитовидной железы. Щитовидная железа расположена в нижней части шеи по передней поверхности трахеи как указано на рисунке сверху.
Что такое гиперпаратиреоз и гиперкальциемия?
Гиперпаратиреоз – это состояние, при котором в крови определяется повышенный уровень паратиреоидного гормона. По клиническим проявлениям и причинам возникновения существует достаточно много заболеваний, сопровождающихся повышением паратиреоидного гормона.
Гиперкальциемия – это повышенное содержания кальция в крови.
Как часто встречается гиперпаратиреоз?
Первичный гиперпаратиреоз это одно из самых распространенных эндокринных заболеваний занимающее по частоте 3-е место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.
Чаще превращаются в аденому одна железа или несколько?
Необходимо знать, что у 80 - 85% пациентов имеется аденома одной из четырех паращитовидных желез, у 10 - 15% пациентов имеется аденома 2-х и реже 3-х паращитовидных желез!
Как паращитовидные железы участвуют в обмене веществ в норме!?
Кальций постепенно выводится почками, в ответ на снижение уровня кальция крови паращитовидные железы начинают вырабатывать паратиреоидный гормон (ПТГ) – следи по схеме сверху вниз. В почках под действием ПТГ происходит 1. Выведение фосфора из организма (и его количество в моче увеличивается); 2. Сохраняется кальций (и его концентрация в моче уменьшается); 3. Из витамина D (холецкальциферол – синтезируется под действием УФ-излучения в коже) образуется 1,25 дигидрооксихолекальциферол который действует на клетки тонкой кишки таким образом что они начинают активно всасывать кальций и переносить его в сосудистое русло. Под действием ПТГ начинается выведение кальция из костей который поступает опять же в кровь. В результате содержание кальция в крови увеличивается в ответ на что паращитовидные железы начинают уменьшать выработку ПТГ и процессы сохранения кальция почками, выход кальция из костей в кровеносное русло, активное всасывание кальция в кишечнике замедляются. Как следствие уровень кальция опять снижается.
Как нарушается обмен веществ при аденоме паращитовидной железы!?
Какие виды гиперпаратиреоза различают?
1. Нормокальциемическая форма первичного гиперпаратиреоза – когда концентрация кальция крови в норме при немного повышенной концентрации паратиреоидного гормона;
2. Мягкая форма первичного гиперпаратиреоза – когда отмечается умеренное повышение концентрации паратиреоидного гормона и кальция крови без клинических проявлений.
3. Манифестная форма первичного гиперпаратиреоза – имеется повышение концентрации паратиреоидного гормона и кальция крови и клиническими проявлениями. Манифестная форма делится по преобладанию поражений органов мишеней:
a. Костная (остеопороз, малотравматичные переломы);
b. Висцеральная (поражение почек, язвы желудка, нарушения ритма сердца);
c. Смешанная – сочетание проявлений костной и висцеральных форм.
4. Гиперкальциемический криз – тяжелое, угрожающее жизни состояние, развивающееся на фоне манифестной формы гиперпаратиреоза. Проявляется лихорадкой, судорогами, рвотой и комой. Примерно в 60% случаев гиперкальциемический криз заканчивается летально. Гиперкальциемический криз может провоцироваться приемом антацидов, в результате переломов, инфекционных заболеваний.
Основные заболевания, которые могут быть причиной гиперпаратиреоза!
Аденома паращитовидной железы (80 – 85% случаев среди всех гиперпаратиреозов) – доброкачественная опухоль одной из четырех паращитовидных желез которая автономно вырабатывает больше паратиреоидного гормона чем это необходимо.
Рак паращитовидной железы (1 – 5% случаев среди всех гиперпаратиреозов) – опухолевые клетки автономно вырабатывают паратиреоидный гормон.
Наследственные заболевания (около 5% среди всех гиперпаратиреозов), чаще поражаются несколько паращитовидных желез, чаще возникают в молодом возрасте: Группа генетических заболеваний передающийся по наследству при которых возможно повышение паратиреоидного гормона: Синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН1, МЭН 2А, МЭН 4), синдромы HPT-JT, FIHP, FHH. На генетические синдромы приходится около 5 % случаев гиперпаратиреоза. Данные синдромы проявляются и другими нарушениями в органах поэтому в повседневной практике генетические исследования проводятся по показаниям и при наличии характерной клинической картины присущей для этих заболеваний.
Длительный дефицит витамина D - витамин D тормозит деление клеток паращитовидной железы, витамина D мало, клетки паращитовидной железы делятся активней. В результате недостатка витамина D кальций в кишечнике всасывается меньше в результате концентрация кальция крови снижается в ответ уровень паратиреоидного гормона повышается.
Хроническая почечная недостаточность – развивается вторичный гиперпаратиреоз всех четырех паращитовидных желез – из-за хронической почечной недостаточности в почках уменьшается синтез 1,25-дигидрооксихолекальциферола и как следствие всасывание кальция в кишечнике уменьшается, в результате концентрация кальция в крови уменьшается в ответ выработка паратиреоидного гормона увеличивается.
Причины рака околощитовидной железы?
Причиной рака околощитовидной железы является мутация в гене HRPT2/CDC73, который кодирует белок-онокосупрессор – парафибромин. Инактивация парафибромина может приводить к развитию рака околощитовидной железы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – ценность и значимость исследования.
Это пункция образования (аденомы паращитовидной железы) под ультразвуковым наведением. В связи с низкой диагностической ценностью выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии не рекомендуется.
Какое лечение необходимо если выявлен рак паращитовидной железы?
Рак паращитовидной железы – опухоль, не чувствительная ни к химиотерапии, ни к радиотерапии. У большинства пациентов с раком паращитовидной железы лучевая терапия не приводит к замедлению роста опухоли или снижению ее гормональной активности (по данным клин. рекомендаций по лечению первичного гиперпаратиреоза 2016г). Имеются сообщения об успешном использовании лучевой терапии в качестве адъювантного лечения после хирургической операции, однако из-за маленькой выборки пациентов и неоднозначности результатов, этот метод лечения не рекомендуется.
Когда показана операция по удалению паращитовидной железы(з).
Операция по удалению паращитовидной железы называется паратиреоидэктомия.
Паратиреоидэктомия, показана всем пациентам с манифестной формой гиперпаратиреоза и некоторым пациентам с асимптомной формой (пациентам моложе 50 лет, а также при высоком уровне кальция крови, остеопорозе или нарушении функции почек).
Когда необходимо генетическое тестирование?
В случае если есть подозрение на наличие генетических синдромов – выявленные при обследовании образований надпочечников, медуллярный рак щитовидной железы, образований гипофиза, образований поджелудочной железы, поражение нескольких паращитовидной железы, сочетание данной патологии с клиническими признаками эндокринных нарушений, молодой возраст пациента до 40 лет.
Какие генетические тесты выполняются при подозрении на наследственные синдромы?
При подозрении на МЭН 1 (синдром Вермера) – выполняется исследование на наличие мутаций в гене MEN1.
При подозрении на МЭН 2А (синдром Сипла) - выполняется исследование на наличие мутаций в гене RET.
При подозрении на МЭН 2В (синдром Горлина) – выполняется исследование на наличие мутаций в гене RET.
При подозрении на МЭН 4 («МЭН 1 подобное» состояние) – выполняется исследование на наличие мутации в гене MEN1 (мутация должна отсутствовать) и гене CDKN1B (мутация должна присутствовать).
При подозрении на HPT-JT – выполняется исследование на наличие мутаций в гене HRPT2.
При подозрении на HFF (семейную гипокальциурическую гиперкальциемию) – исследуется уровень кальция в моче и выполняется исследование на наличие мутаций в гене CaSR (3q13.33-q21.1).
При подозрении на FIHP - familial isolated hyperparathyroidism – выполняется исследование на мутации в генах MEN1, CASR или CDC73/HRPT2.
При выявлении всех вышеуказанных синдромах необходимо обследование всех родственников первой и второй степени родства.
Какие операции выполняются при первичном гиперпаратиреозе?
Селективная паратиреоидэктомия - удаляется одна паращитовидная железа с указанием какая именно паращитовидная железа удалена. Возможен вариант операции – минимально инвазивная паратиреоидэктомия – выполняется через небольшой разрез (когда нет необходимости в односторонней или двухсторонней ревизии шеи).
Субтотальная паратиреоидэктомия – выполняется при поражении всех паращитовидных желез – сохраняется наименее измененная ткань одной из паращитовидных желез.
Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией – удаляются 3 паращитовидные железы, четвертая железа пересаживается в область мышц одного из предплечий.
Тотальная паратиреоидэктомия – полное удаление всех паращитовидных желез – выполнять не рекомендовано из-за сложности коррекции нарушений кальциевого обмена в послеоперационном периоде (гипопаратиреоз – дефицит паратиреоидного гормона).
ОПЕРАЦИЯ
Хирургическая тактика – что очень важно знать!
Целью операции является излечение от гиперпаратиреоза и осложнений с ним связанных. На дооперационном этапе выполняется диагностика результатом которой определяется источником повышенного паратиреоидного гормона является одна паращитовидная железа или несколько. Наиболее часто поражается одна паращитовидная железа (определяется при сцинтиграфии или ОФЭКТ). Совместно с хирургом перед операцией выполняется УЗИ зоны предполагаемого расположения аденомы паращитовидной железы. Проекция аденомы паращитовидной железы отмечается маркером на коже шеи. На операции через небольшой разрез от 1,5 – 2,5 см выполняется удаление аденомы паращитовидной железы. Аденома паращитовидной железы внешне может быть похожа на лимфатический узел – в связи с чем удаленная ткань отправляется на срочное гистологическое исследования для того, чтобы определить действительно ли это измененная паращитовидная железа. При гистологическом исследовании должны подтвердить или исключить наличие ткани паращитовидной железы. Затем через 15 мин после удаления аденомы (?) паращитовидной железы исследуется концентрация паратиреоидного гормона в крови. Если уровень паратиреоидного гормона снижается более чем на 50% от максимального ранее зарегистрированного до операции (Miami – критерий) – это с большой вероятностью указывает что источником гиперпаратиреоза являлась одна измененная паращитовидная железа. Если концентрация паратиреоидного гормона крови через 15 мин после удаления снижается менее чем на 50% это указывает на то, что источником повышенного уровня паратиреоидного гормона являлась не одна паращитовидная железа. Данный факт является показанием к односторонней или двухсторонней боковой ревизии шеи т.е. необходимо выполнить осмотр оставшейся паращитовидной железы либо с одной стороны, возможно и с противоположной стороны (это зависит от данных полученных на дооперационном этапе обследования относительно степени метаболической активности паращитовидных желез). Для выполнения боковой ревизии шеи необходимо выполнить более широкий поперечный разрез кожи продолжительность которого может достигать 10 – 12 см. В некоторых редких случаях аденома паращитовидной железы может располагаться в области тимуса (железа, расположенная за верхней частью грудины) – опять же об этом могут свидетельствовать данные предоперационного обследования. В такой ситуации может быть необходима трансцервикальная тимэктомия.
Так же при подозрении на злокачественную опухоль возможна расширенная операция, при которой необходимо удаление прилежащей доли щитовидной железы с перешейком, прилежащих мышц, жировой клетчатки, и некоторых лимфатических узлов. О вероятности такой операции вам сообщит оперирующий хирург до операции.
Исходя из вышесказанного необходимо знать, что на операции пока пациент находится в наркозе определяется хирургическая тактика исходя из результатов исследований (уровень ПТГ крови) выполняемых на операции и объем хирургического лечения может меняться от миниинвазивной селективной паратиреоидэктомии до тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией. О вероятности выполнения расширенной операции вам сообщит оперирующий хирург.
Миниинвазивная селективная паратиреоидэктомия – ход операции.
1. Отмечается линия разреза либо по срединной линии если предполагается что возможно расширение операции, либо в зоне проекции аденомы паращитовидной железы на поверхность кожи шеи;
2. Выполняется разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, рассекаются фасции, мышцы отводятся в сторону – становится видна передняя поверхность доли щитовидной железы со стороны аденомы;
3. Полюс доли щитовидной железы (в области аденомы) выделяется и отводится к срединной линии – таким образом становится видна аденома паращитовидной железы;
4. Если операции проходит в зоне нижних паращитовидных желез от обязательно выполняется поиск возвратного гортанного нерва что бы в процессе операции не было его повреждения;
5. Аденома паращитовидной железы удаляется – отправляется на срочное гистологическое исследование.
6. Осуществляется остановка кровотечения из мелких сосудов.
7. Через 15 мин после удаления аденомы паращитовидной железы у пациента из вены берется кров для исследования концентрации паратиреоидного гормона.
8. При гистологическом исследовании подтверждено что удаленное образование является паращитовидной железой и уровень паратиреоидного гормона снизился более чем на 50% от максимально зарегистрированного до операции – показаний к расширению операции нет;
9. Зона операции повторно осматривается на наличие кровотечения из мелких сосудов, промывается раствором антисептика;
10. В рану на усмотрение оперирующего хирурга может быть установлен тонкий 1,5 мм дренаж;
11. Рана послойно ушивается. На кожу накладывается внутрикожный косметический шов;
12. Наклеивается асептическая наклейка.
Средняя продолжительность операции 45 – 60 мин.
Перед операцией – нужно знать!
Препараты, разжижающие кровь!
Пациенты принимающие препараты, разжижающие кровь, должны прекратить прием данных препаратов по согласованию с лечащим врачом и доктором, который данные препараты назначил (обычно это кардиолог, терапевт или сосудистый хирург). Срок отмены должен обязательно обсуждаться. Это необходимо что бы избежать таких осложнений как кровотечение в послеоперационном периоде или образование гематом в области операции.
Сахарный диабет!
Пациенты с сахарным диабетом должны заранее проконсультироваться с эндокринологом, который должен дать свои рекомендации по приему препаратов, снижающих сахар крови в день операции. Обычно сахароснижающие препараты отменяются так как в день операции принимать пищу нельзя, в некоторых ситуациях в день операции разрешается легкий ужин.
Питание до операции!
За день до операции желательно не переедать - есть можно, но не много. Исключить из рациона свежие фрукты, соки, молочные продукты, жирную, жаренную пищу. Рацион должен состоять и блюд, приготовленных на пару или отваренных (овощи, мясо, каши), все должно быть свежее. Такое питание необходимо что бы во время операции у Вас не заболел живот, не было отравления или других казусов, связанных с пищеварением.
В день операции нужно быть на голодный желудок т.е. с утра не есть и не пить. Если пациент принимает постоянно лекарства (например, снижающие артериальное давление, или влияющие на ритм сердца) - их необходимо обязательно выпить, запив 1-2 глотками воды. Больше пить нельзя.
Как предупредить падение после операции?
В день накануне операции вечером необходимо сходить в туалет, для этого не нужно использовать слабительные (!), обычно применяются такие препараты как - бисокадил (свечи), либо микроклизма Микролакс (выдаются в стационаре). Это делается для того, чтобы после операции пациент не вставал в туалет так как препараты, вводимые при наркозе, могут вызывать головокружение, уровень артериального давления в целом может быть немного ниже, чем в норме. В такой ситуации при вставании может быть обморок. У пациентов, перенесших любую операцию под наркозом в первые 12 часов от операции риск падения, оценивается как высокий! (Если не учитывать все остальные возможные риски падения!) В палате необходимо заблаговременно положить необходимые вещи на прикроватную тумбочку (вода, чашка, телефон и т.д.), так что бы после операции не лезть в пакет под кровать и доставать вещи! Тапки не должны быть скользкими, должны удобно и легко надеваться, должны быть привычными для Вас!
Сон перед операцией!
В ночь до операции желательно выспаться. Когда человек высыпается его нервная система более стабильна к стрессам. Если пациент не выспался риск подъема артериального давления и других нарушений, связанных с сердцем выше!
Менструации и операция!
Выполнять операцию во время месячных нельзя – это связано с тем, что во время месячных повышается кровоточивость что может привести к кровотечению или гематоме в области операции.
Аллергия на лекарства!
Если у вас есть аллергия на лекарственные препараты или непереносимость каких-либо лекарств или веществ эту информацию нужно обязательно сообщить лечащему врачу и анестезиологу!
Кардиостимулятор (ЭКС)!
Если у вас ранее был установлен электрокардиостимулятор, об этом нужно обязательно сообщить хирургу!
Для чего нужны эластичные бинты/чулки на ноги во время и после операции?
Для профилактики тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) – грозное, иногда смертельно опасное осложнение – развивается в результате образования тромбов в венах ног и попадания их в легкие.
Бинты (чулки) при надевании на ноги сжимают поверхностные вены, и чем просвет вен уже, тем быстрее в них кровоток – кровь не застаивается и риск образования тромбов меньше. Если не использовать бинты, то в первые сутки после операции вы находитесь в постели, кровь в венах ног застаивается, вены расширяются, кровоток в них вялый так как мышцы голени и бедра не работают. Сама операция, в какой-то степени влияет на свертывающую систему крови в целом. В крови (в следствии операции) происходят такие изменения, которые способствуют образованию тромбов. Поэтому бинты нужны обязательно пока после операции ваша двигательная активность не будет повседневной.
Если бинты скатались в жгуты или спадают с голени необходимо обратится к медицинским сестрам попросить перебинтовать – это важно (!) неправильно лежащие бинты не выполняют своей функции и риск образования тромбов в венах ног значительно возрастает.
Какие неспецифические осложнения после операций на паращитовидной железе могут развиваться?
1. Гематома – скопление крови в области, где раньше была щитовидная железа - встречается достаточно редок – 1% случаев (развивается обычно в течении первых суток после операции);
2. Серома – скопление тканевой жидкости в области, где раньше была щитовидная железа – встречается достаточно редко – 1% случаев (развивается как обычно через 2 – 4 дня после удаления дренажей);
2. Нагноение послеоперационной раны – встречается редко у 0,5% пациентов;
3. Возможно формирование грубых рубцов в области послеоперационных ран;
4. Ожег от отрицательного электрода коагуляции;
5. Возможны и другие более редкие осложнения.
Специфические осложнения – повреждение возвратных гортанных нервов.
В процессе операции могут повреждаться возвратные гортанные нервы! Возвратные гортанные нервы обеспечивают – фонацию (голосообразование), определяют тембр голоса, отвечают за возможность вдоха – голосовые складки открываются и закрываются во время дыхания. Если повреждается возвратный гортанный нерв с одной стороны, то с этой же стороны голосовая складка перестает двигаться – в следствии этого может долго сохраняться осиплость голоса, чувство сухости в горле, может меняться тембр голоса. Если повреждаются возвратные гортанные нервы с двух сторон (при расширенной операции) это приводит к полной потере голоса на всю жизнь, так же после окончания операции когда удаляется дыхательная трубка через которую во время операции проводилось дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пациент не может выполнить вдох так как развивается паралич голосовых складок и они не раздвигаются (нервы повреждены). Такое состояние называется паралич гортани. В такой ситуации необходимо наложение трахеостомы – это труба через разрез в нижней части шеи устанавливается в трахею так же на всю жизнь. Для того что бы предотвратить повреждение возвратных гортанных нервов хирург на операции прежде, чем выделять паращитовидную железу заблаговременно выделяет возвратный гортанный нерв на стороне операции и прослеживает, где этот нерв проходят что бы его не повредить. Частота повреждений возвратных гортанных нервов колеблется от 0,5% до 3% по данным разных авторов при выполнении селективной паратиреоидэктомии. При повторных операциях риск повреждения возрастает. Примерно в 30% случаев одностороннего повреждения возвратного гортанного нерва клинических (осиплость голоса, изменение тембра голоса) и других проявлений нет.
Специфические осложнения. Гипопаратиреоз, гипокальциемия – снижение уровня паратиреоидного гормона в крови.
1. Как указывалось выше так как аденома паращитовидной железы вырабатывает избыточное количество паратиреоидного гормона (до операции) то нормальные паращитовидные железы находятся в функциональном покое. При гиперпаратиреозе концентрация кальция в крови повышена, повышенная концентрация кальция крови приводит к угнетению функции остальных здоровых паращитовидных желез. После удаления аденомы паращитовидной железы, концентрация уровня паратиреоидного гормона и концентрация кальция крови уменьшается. В такой ситуации нормальные паращитовидные железы, находящиеся в состоянии функционального покоя, должны начать вырабатывать паратиреоидный гормон – восстановление функции происходит постепенно в течении 2 – 5 дней от даты операции. В период пока функция паращитовидных желез восстанавливается уровень кальция крови может быть снижен что требует назначения препаратов, способствующих лучшему усвоению кальция и препаратов кальция.
2. Так же в процессе операции (при расширенной операции с осмотром всех паращитовидных желез) при осмотре паращитовидных желез последние неизбежно повреждаются в следствии после операции развивается их отек и восстановление функции при такой операции происходит еще дольше в следствии операционной травмы и отека в области паращитовидных желез.
3. Еще одной причиной снижения кальция крови после операции является синдром «голых костей». Суть в том что на фоне длительного гиперпаратиреоза (если таковой имел место) из костей уходит много кальция, после операции и когда уровень паратиреоидного гормона снижен или нормальный, кальций из крови начинает уходить обратно в костную ткань, длительность восстановления нормального состояния костной ткани зависит от тяжести остеопороза (дефицита кальция в костях), развившегося в следствии гиперпаратиреоза.
Снижение уровня кальция крови может приводить к покалыванию в кончиках пальцев к спазму мышц кистей с двух сторон, рук, челюсти и других проявлений. Для того что бы такое состояние не возникало после операции доктор профилактически назначает препараты кальция (кальций Д3 Никомед форте) по 1 таб. 3 раза в сутки и препараты, способствующие лучшему усвоению кальция (альфа Д3 Тева). Так же контролируется концентрация кальция крови ежедневно. После того как отек в области операции и в области паращитовидных желез уменьшится, восстановиться функция ранее находящихся в состоянии функционального покоя паращитовидных желез - уровень паратиреоидного гормона нормализуется, а вслед за ним и уровень кальция крови.
Когда операцию стоит отложит!?
. Если в день операции или накануне операции Вы простудились и появился насморк, кашель или чувство заложенности носа. Дождитесь полного излечения.
Если Вы отметили появление герпеса на губе или других участках тела. Стоит пройти лечение по поводу герпеса решать вопрос о сроках операции.
Если накануне или в день операции Вы отметили повышение температуры тела выше нормы. Нужно уточнить причиной какого заболевания является температура и провести по поводу него лечение.
При сахарном диабете – если сахара крови накануне операции значительно выше (на 5 - 7 ед) своих обычных значений. Нужно добиться стабильно нормальных для вас цифр сахара крови.
При гипертонической болезни – если накануне и в день операции вы отметили повышенное артериальное давление – выше своего обычного на 50 – 70 мм. рт. ст.Нужна консультация терапевта и дальнейшая коррекция антигипертензивной терапии – амбулаторно.
Если у Вас идут или в течении ближайших 1 - 2 дней должны начаться месячные!
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
В день накануне операции (госпитализация)
1. Осмотр лечащего врача (оперирующего хирурга);
2. Осмотр анестезиологом;
3. Подготовка к операции:
a. Сбрить волосы в области операции;
b. Очистительная клизма – микроклизма Микролакс;
c. Не ужинать – воду пить можно (чай пить можно) – при отсутствии сахарного диабета. При сахарном диабете нужно поужинать;
В день до операции.
1. Утром не есть и не пить!
2. Если есть сахарный диабет, то сахароснижающие препараты принимать нельзя (учитывая, что Вы не завтракали)! Утром измерить уровень сахара;
3. Если имеется гипертоническая болезнь, необходимо выпить препараты, снижающие давление которые вы обычно принимаете и запить 2 – 3 небольшими глотками воды;
4. Если есть гипертоническая болезнь утром измерить артериальное давление;
5. Утром до операции выполняется электрокардиограмма;
ВАЖНО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
В день после операции
1. Первые 3 часа после операции желательно находится в постели (высокий риск падения);
2. При желании пойти в туалет – желательно идти в сопровождении младшего или среднего медицинского персонала (сестры, санитарки);
3. Как правильно вставать? Сначала в течении 2 - 3 минут сидеть в постели, как только прекратится головокружение можно встать (даже если головокружения нет все равно посидеть 2 – 3 мин.), около 1 минуты стоять рядом с постелью, при отсутствии головокружения можно ходить (желательно в сопровождении медицинского персонала);
4. В течении 1 часа после операции не пить. Через 1 час после операции можно попробовать сделать 1 глоток воды. Если появится тошнота или вырвет, то нужно (сообщить врачу!) подождать еще 1 час и при отсутствии тошноты повторить попытку и сделать еще глоток воды. Если тошноты нет. Можно пить воду, вечером можно выпить сладкий чай, компот, кисель. В день операции есть нельзя. (При тошноте сообщить медицинскому персоналу);
5. Категорически запрещается курить – это практически всегда в первые сутки после операции приводит к потере сознания;
6. Необходимо следить что бы при поворотах в постели, вставании дренаж (трубка в области шеи) не натягивались. Если дренаж был установлен на операции.
С первых суток до выписки из стационара.
1. На первые сутки после операции выполняется перевязка (удаление дренажа выполняется на 1 – 3 сутки);
2. Питание – диета челюстная - механически обработанная пища (у пациентов с сопутствующей патологией почек, сердца, диабетом и другими заболеваниями – назначается соответствующая диета);
3. Двигательная активность повседневная (много лежать или много ходить – плохо. Все должно быть в меру и по силам (по самочувствию);
4. После операции ежедневно исследуется уровень кальция крови (анализ крови), на 6-е сутки после операции определяется уровень паратиреоидного гормона для того, чтобы определить на сколько восстановилась функция паращитовидных желез (сроки и периодичность исследования ПТГ определяются лечащим врачом).
5. После операции необходим осмотр эндокринологом (рекомендации на амбулаторный этап) и консультация оториларинголога (ЛОР-врач) (оценка работы голосовых складок);
6. Выписка возможна на 4 – 7 сутки после операции после нормализации уровня кальция крови.
Если пациент официально работает – лечащий врач при выписке выдает открытый листок нетрудоспособности – обычно на следующий день или через день после выписки необходимо продлить лист нетрудоспособности у хирурга амбулаторно.
После выписки из стационара в домашних условиях необходимо:
1. Выполнять изменение температуры тела в 9:00 и 21:00 – 7 дней от даты операции (при появлении озноба или повышении температуры тела выше 37,5 С (снизить t) – явка к хирургу поликлиники на следующий день). В течении первых 5 дней от операции могут быть эпизоды подъема температуры до 37,0 – 37,4С – это нормально;
2. Выполнять измерение артериального давления 2 раза в сутки – при наличии гипертонической болезни (при появлении слабости или головокружения, головной боли – внеочередное измерение АД) – при существенно повышенном или сниженном артериальном давлении – обратиться за медицинской помощью);
3. Выполнять измерение уровня сахара крови перед завтраком, перед обедом и перед ужином – при наличии сахарного диабета – при сниженном или повышенном уровне сахара сообщать эндокринологу поликлиники;
4. Носить компрессионный трикотаж – круглосуточно (эластичные чулки или бинты) – до 7 суток от даты операции (профилактический класс компрессии при отсутствии варикозной болезни, при варикозе – 2 класс компрессии);
5. Снятие швов осуществляется на 7 сутки от даты операции;
6. До снятия швов повязки мочит нельзя!
7. В течении 14 дней от даты операции у хирурга/онколога/эндокринолога поликлиники необходимо получить результат планового гистологического исследования удаленной аденомы паращитовидной железы или нескольких желез (в зависимости от выполненной операции); По результатам обследования, проведенного лечения и результатам гистологического исследования необходима повторная консультация эндокринолога поликлиники для определения дальнейшей тактики лечения.
8. В зависимости от уровня кальция крови и паратиреоидного гормона после операции лечащий врач должен подобрать дозу препаратов кальция, которые необходимо будет принимать после операции амбулаторно;
9. Так же с первого дня после операции необходим прием препаратов кальция для предупреждения гипокальциемии – дозу и кратность приема препаратов кальция назначает оперирующий хирург/эндокринолог;
10. Амбулаторный план наблюдения и лечения определяет эндокринолог поликлиники;
12. Очень важно помнить о том, что в течении ближайших 10 лет необходимо наблюдение у эндокринолога поликлиники с прохождением очередного ежегодного обследования! При раке паращитовидной железы наблюдение пожизненно. Первые 2 года очередное контрольное обследование каждые 3 месяца!
Что еще необходимо знать!
1. После снятия швов в области рубца может быть уплотнение – оно обычно сохраняется в течении 3-х месяцев – это естественный процесс формирования рубца;
2. В течении 3-х месяцев от даты операции послеоперационный рубец будет иметь розоватую окраску и в последствии постепенно начнет бледнеть и станет более мягким – это естественный процесс формирования рубца;
3. Пациенты часто задают вопрос возможно ли использовать какие-то средства что бы рубец не стал грубым и не красивым? Да, можно – гель Контрактубекс. Его необходимо наносить на область рубца 3 раза в сутки – 4 недели. (ознакомьтесь с инструкцией по применению!)
4. Если в область рубца появилось покраснение, боль и припухлость – в течении 1 суток необходимо обратиться к хирургу амбулаторно.
Данная статья не претендует на получение пациентом всеобъемлющей информации по заболеванию по поводу которого предстоит хирургическая операция. Она дает общую справочную информацию для понимания пациентом сути заболевания и основных особенностей хирургического лечения.
Видео - Первичный гиперпаратиреоз
Как подготовиться к операции под общим наркозом!?
© А.А. Хохлов 2024;