Рак молочной железы - до и после операции.

Диагноз, установленный до операции, является окончательным или нет?

Есть комплекс исследований до операции которые в совокупности (!) могут с большой вероятностью ответить на этот вопрос. Одним из основных методов диагностики на дооперационном этапе при подозрении на опухоль молочной железы является тослтоигольная столбиковая биопсия или core-биопсия (самый часто используемый метод диагностики при образованиях молочной железы). В процессе данного исследования из опухоли получают её фрагмент и отправляют на плановое гистологическое исследовании. По результатам гистологического исследования диагноз является с высокой вероятностью подтвержденным. Вторым вариантом диагностики на доопрационном этапе является является тонкоигольная аспирационная биопсия (в настоящее время используется достаточно редко) – это когда из подозрительного узла при ультразвуковом исследовании тонкой иглой берутся клетки, которые потом изучаются и дается заключение. Это заключение может иметь разные ответы: 1. Злокачественные клетки не выявлены; 2. Имеются атипичные клетки – подозрение на рак; 3. Выявлены злокачественные клетки. Это исследование имеет 98% процентную достоверность (при однозначном заключении)!

Чем отличается цитология, строчная гистология и плановая гистология?

Цитология – это исследование материала полученного при тонко-игольной аспирационной биопсии под микроскопом (цитологическое исследование) - достоверность исследования низкая. Тонко-игольная аспирационной биопсия (ТАБ) выполняются совместно с ультразвуковым исследованием при помощи обычного шприца, игла вводится в образование и в ее просвет набираются клетки. Материал полученный при ТАБ представлен отдельно разбросанными клетками которые в микроскоп наблюдает цитолог и дает свое заключение относительно увиденных клеток. Тонкоигольная-аспирационная биопсия выполняется с целью уточнения диагноза до операции. В связи с чем диагноз, установленный на основании цитологического исследования, считать окончательным нельзя! При подтвержденном до операции злокачественном заболевании (при столбиковой биопсии) – часто выполняется срочное цитологическое исследование краев резекции (смотри ниже!).

Срочное гистологическое исследование – это исследование выполняется непосредственно на операции, хирург удаляет образование (узел) и отправляет ее на срочное исследование, при срочном исследовании часть узла замораживают и делают с этого кусочка замороженной ткани тонкие срезы специальным устройством в виде пластинок как папиросная бумага, эти срезы красят особенным образом на стекле и врач-гистолог рассматривает полученный материал под микроскопом. Здесь в отличие от цитологического исследования возможно рассмотреть структуру ткани составляющую опухоль, а не только разбросанные клетки. При этом исследовании выполняется 1 – 3 среза, остальная часть образования остается не исследованной. Оставшийся материал оставляют для планового (заключительного) гистологического исследования. Срочное гистологическое исследование достаточно точное – погрешность метода составляет около - 1%. (т.е. в 99% совпадает с результатами планового гистологического исследования.) Срочное исследование необходимо для того, чтобы определиться с диагнозом если до операции выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия. Если до операции выполнялась столбиковая биопсия толстой иглой – то срочное исследование опухоли выполнять не нужно. Это исследование является гораздо точнее цитологического, но не настолько качественное и точное как плановое!

Плановое гистологическое исследование – это исследование выполняется после операции. Суть метода заключается в том, что удаленная опухоль пропитывается парафином и когда парафин засыхает с этой ткани делают тонкие срезы ткани, которые сложным образом готовят к покраске, а впоследствии красят – процесс подготовки и покраски занимает 4 – 6 дней. Плановое гистологическое исследование необходимо для получения наиболее качественных гистологических препаратов, которые при срочном исследовании получить не удается! Срезов делается достаточно много около 30 (иногда больше). Заключение, которое дает врач гистолог по результатам планового гистологического исследования является окончательным и определяет заключительный диагноз. Толстоигольная биопсия. Окончательное гистологическое заключение, подтверждающее диагноз, мы получаем если перед операцией (!) выполнялась толстоигольная биопсия или core-биопсия – как указывалось выше выполняется под местной анестезией и толстой иглой при ультразвуковом исследовании.

Что особенно важно!

При поступлении в хирургическое отделение принципиальным моментом является то какое обследование проведено на амбулаторном (поликлиническом этапе). Что имеется в виду? На этапе обследования (в поликлинике) выполнялась тонкоигольная биопсия (тонкой иглой – цитологическое заключение) или толстоигольная биопсия (толстой иглой – гистологическое заключение). В некоторых случая показана тонкоигольная биопсия, а в некоторых толстоигольная. Как указывалось выше цитологическое заключение в силу своей особенности (диагностической ценности) имеет определенный процент (около 1%) диагностических несовпадений т.е. при цитологическом исследовании рак, но при гистологическом исследовании доброкачественная опухоль и на оборот. Кроме цитологии и гистологии есть и другие исследования, которые выполняются для исследования опухоли (УЗИ, КТ, маммография и др.) и они минимизируют риск возможного диагностического несовпадения цитологического заключения и гистологического заключения. Но для еще большего уменьшения риска диагностического несовпадения цитологического и гистологического заключений на операции выполняется срочного гистологическое исследование опухоли в случае, если до операции диагноз установлен на основании цитологического заключения (тонкоигольной аспирационной биопсии).

Иными словами, если на этапе обследования у пациентки выполнялась тонкоигольная биопсия (тонкой иглой) во время операции необходимо переподтверждать диагноз и отправлять опухоль на гистологическое исследование – таким образом оперирующий хирург точно убеждается в том есть ли клетки рака или нет. Если на этапе обследования у пациентки выполнялась толстоигольная биопсия (толстой иглой) и диагноз установлен на основании гистологического заключения, то переподтверждать диагноз на операции не требуется.

Теперь еще проще, если диагноз основан на гистологическом исследовании, то он точный и окончательный и нужно выполнять онкологическую операцию с удалением части молочной железы с лимфоузлами подмышки или полное удаление молочной железы с лимфоузлами. Если диагноз установлен на основании цитологического исследования (тонкоигольная биопсия) сначала выполняется удаление опухоли – на операции она повторно исследуется и, если диагноз злокачественной опухоли подтверждается выполняется – онкологическая «большая» операция. Если диагноз злокачественной опухоли не подтверждается (злокачественные клетки в опухоли не выявлены или точный ответ можно будет получить при плановом исследовании через 7 – 10 дней) то выполняется небольшая операция – удаляется только опухоль с окружающей здоровой тканью молочной железы (отступ от опухоли около 1 см), лимфоузлы в подмышечной области не удаляются! На этом операция заканчивается. Затем ожидается результат планового гистологического исследования – по результатам которого избирается дальнейшая тактика лечения.

Если диагноз злокачественной опухоли подтвержден – что дальше?

Как только устанавлен диагноз - проводится онкологический консилиум в котором участвует хирург-онколог, химиотерапевт, лучевой терапевт. Результатом консилиума как является оптимальная, в каждой конкретной ситуации, схема лечения. Под схемой лечения понимается следующее: Определяются необходимые этапы лечения (хирургия, химиотерапия, гормонотерапия, таргентная терпия, лучевая терапия), определяется очередность указанных методов. Для каждого метода даются уточнения. К примеру: Операция нужна такая, химиотерапия будет вот этим препаратом, столько то курсов, в таких дозах, с определенной кратностью. И так для каждого метода. Далее после онкологического консилиума начинается непосредственно лечение. Далее представим что на первом этаме нужна операция.

Как проходит операция? На операции удаляется опухоль и здоровая часть молочной железы окружающая опухоль, ее края размечаются (верхний край, нижний край, наружный край, внутренний край) – отправляется на исследование краев резекции – т.е. определяется наличие или отсутствие опухолевых клетках в окружающей по виду внешне здоровой ткани молочной железы. Это необходимо для того, чтобы определить остались ли опухолевые клетки в месте, где была опухоль или нет. Если злокачественных клеток во внешних краях резекции нет на этом в области, где была опухоль онкологическая операция заканчивается и начинается пластический этап (этап восстановления). Если в внешне здоровой ткани молочной железы выявляются злокачественные клетки (смотри рисунок) – в одном или нескольких размеченных краях (на рисунке в верхнем крае резекции выявлены клетки опухоли), то выполняется дополнительное удаление внешне здоровой ткани молочной железы (на рисунке - прямоугольная область по верхнему краю). Этот участок ткани повторно отправляется на исследование (на рисунке указана пунктиром). Если в наружном крае (на рисунке указана пунктиром) опухолевых клеток нет – онкологический этап заканчивается. Если повторно выявляются злокачественные клетки – показано полное удаление молочной железы – выполняется радикальная мастэктомия.

Может ли быть так что на операции край без злокачественных клеток, а при плановом гистологическом исследовании в нем найдут опухоль?

Да, может. Дело в том, что срочное цитологическое исследование на операции менее точное чем плановое гистологическое исследование, которое мы получаем через 7 – 10 дней после операции. Если при плановом гистологическом исследовании в крае резекции выявлены клетки опухоли необходима повторная операция. Может быть и наоборот, при срочном исследовании в крае резекции есть опухоль, а при плановом нет.

Какие операции выполняются при раке молочной железы?

Существует несколько типов операций:

1. Онкологические операции – операции, подразумевающие полное удаление злокачественной опухоли из организма. Принципиально 2 разновидности:

a. Полное удаление молочной железы с лимфоузлами в подмышке - радикальная мастэктомия.

b. Удаление участка молочной железы с опухолью и удаление лимфатических узлов в области подмышки - радикальная резекция молочной железы.

2. Онкопластические операции – операции, при которых к онкологической операции добавляется этап восстановления формы и объема молочной железы. В некоторых ситуациях необходима операции на противоположной здоровой молочной железе для того, чтобы добиться симметричности молочной железы – такие операции называются симметризирующими.

С точки зрения онкологической безопасности и отдаленных результатов что полное удаление молочной железы что сохранение молочной железы являются равноценными, на ранних стадиях заболевания! Но есть особенности! (смотри ниже).

В некоторых ситуациях показано полное удаление молочной железы – по медицинским показаниям т.е. для того, чтобы убрать опухоль из организма полностью. В некоторых ситуациях возможно сохранение молочной железы.

Нужно так же добавить, что при выполнении радикальной резекции (когда сохраняется грудь) не всегда есть необходимость в выполнении пластического реконструктивного этапа.

Все операции при раке молочной железы сопровождаются удалением лимфатических узлов в подмышечной области в том или ином объеме!

Выбор операции зависит от большого количества факторов: медицинские показаний (стадия заболевания), размер опухоли и размер груди, расположение опухоли, возраст, вес, факторы риска отторжения лоскута (курение), желание пациентки.

Сохранять грудь или нет? Плюсы и минусы!

Ниже приведена сводная таблица факторов влияющих на принятие решения о сохранении груди (резекции) или полном удалении.

некоторых ситуациях (по медицинским показаниям) есть возможность выполнить ту или иную операцию. Об этом пациенту сообщит оперирующий хирург – есть возможность выбора той или иной операции или нет.

Подготовка к операции

В день накануне операции (госпитализация)

1. Осмотр лечащего врача (оперирующего хирурга);

2. Осмотр анестезиологом;

3. Подготовка к операции:

a. Бритье подмышечной области на стороне операции;

b. Очистительная клизма – микроклизма Микролакс;

c. Не ужинать – воду пить можно (чай пить можно) – при отсутствии сахарного диабета;

Разметка перед операцией

Если опухоль определяется при пальпации молочной железы – область опухоли обозначается маркером.

Если опухоль не определяется при пальпации – за 1 – 2 часа до операции выполняется ультразвуковое исследование, при котором выполняется установка локализационной иглы как показано на фото справа от текста. Выполняется прокол кожи стерильной иглой в просвете которой находится «струна» с загнутым под 180* кончиком, при ультразвуковом исследовании кончик иглы устанавливается в центр опухоли, струна остается, игла извлекается. Наклеивается асептическая наклейка. Локализационная игла устанавливается для того, чтобы хирург мог быстрей и точней определить, где опухоль находиться и отступить от нее с большой вероятностью с чистым краем (без опухолевых клеток).

В день до операции.

1. Утром не есть и не пить!

2. Если есть сахарный диабет, то сахароснижающие препараты принимать нельзя (учитывая, что Вы не завтракали)! Утром измерить уровень сахара.

3. Если имеется гипертоническая болезнь, необходимо выпить препараты, снижающие давление которые вы обычно принимаете и запить 2 – 3 небольшими глотками воды.

4. Если есть гипертоническая болезнь утром измерить артериальное давление.

Когда операцию стоит отложит!?

1. Если в день операции или накануне операции Вы простудились и появился насморк, кашель или чувство заложенности носа. Дождитесь полного излечения.

2. Если Вы отметили появление герпеса на губе или других участках тела. Стоит пройти лечение по поводу герпеса решать вопрос о сроках операции.

3. Если накануне или в день операции Вы отметили повышение температуры тела выше нормы. Нужно уточнить причиной какого заболевания является температура и провести по поводу него лечение.

4. При сахарном диабете – если сахара крови накануне операции значительно выше (на 5 - 7 ед) своих обычных значений. Нужно добиться стабильно нормальных для вас цифр сахара крови.

5. При гипертонической болезни – если накануне и в день операции вы отметили повышенное артериальное давление – выше своего обычного на 50 – 70 мм. рт. ст. Нужна консультация терапевта и дальнейшая коррекция антигипертензивной терапии – амбулаторно.

6. Если у Вас идут или в течении ближайших 2 дней должны начаться месячные!

Перед операцией – нужно знать!

Препараты, разжижающие кровь!

Пациенты принимающие препараты, разжижающие кровь, должны прекратить прием данных препаратов по согласованию с лечащим врачом и доктором, который данные препараты назначил (обычно это кардиолог, терапевт или сосудистый хирург). Срок отмены должен обязательно обсуждаться. Это необходимо что бы избежать таких осложнений как кровотечение в послеоперационном периоде или образование гематом в области операции.

Питание до операции!

За день до операции желательно не переедать - есть можно, но не много. Исключить из рациона свежие фрукты, соки, молочные продукты, жирную, жаренную пищу. Рацион должен состоять и блюд, приготовленных на пару или отваренных (овощи, мясо, каши), все должно быть свежее. Такое питание необходимо что бы во время операции у Вас не заболел живот, не было отравления или других казусов, связанных с пищеварением. В день операции нужно быть на голодный желудок т.е. с утра не есть и не пить. Если пациент принимает постоянно лекарства (например, снижающие артериальное давление, или влияющие на ритм сердца) - их необходимо обязательно выпить, запив 1-2 глотками воды. Больше пить нельзя.

Как предупредить падение после операции?

В день накануне операции вечером необходимо сходить в туалет, для этого не нужно использовать слабительные (!), обычно применяются такие препараты как - бисокадил (свечи), либо микроклизма Микролакс (выдаются в стационаре). Это делается для того, чтобы после операции пациент не вставал в туалет так как препараты, вводимые при наркозе, могут вызывать головокружение, уровень артериального давления в целом может быть немного ниже, чем в норме. В такой ситуации при вставании может быть обморок. У пациентов, перенесших любую операцию под наркозом в первые 12 часов от операции риск падения, оценивается как высокий! (Если не учитывать все остальные возможные риски падения!) В палате необходимо заблаговременно положить необходимые вещи на прикроватную тумбочку (вода, чашка, телефон и т.д.), так что бы после операции не лезть в пакет под кровать и доставать вещи! Тапки не должны быть скользкими, должны удобно и легко надеваться, должны быть привычными для Вас!

Сон перед операцией!

В ночь до операции желательно выспаться. Когда человек высыпается его нервная система более стабильна к стрессам. Если пациент не выспался риск подъема артериального давления и других нарушений, связанных с сердцем выше!

Аллергия на лекарства!

Если у вас есть аллергия на лекарственные препараты или непереносимость каких-либо лекарств или веществ эту информацию нужно обязательно сообщить лечащему врачу и анестезиологу!

Какие могут быть осложнения после операций на молочной железе?

1. Кровотечение – во время операции все мелкие сосуды коагулируются (прижигаются) и кровотечение останавливается благодаря формированию тромба, некоторые более крупные сосуды (0,5 – 1 мм) отвязываются нитью (лигатурой). После операции тромб или лигатура могут соскакивать с сосуда и развивается кровотечение. Данное осложнение сопровождается скоплением крови в области раны и требует повторной срочной, а иногда и экстренной операции. Развивается примерно в 1 – 3 % случаев.

2. Гематома – скопление крови в области операции благодаря кровоточивости мелких сосудов (менее 0,5 мм) – проявляется синяком в проекции операции – 5% случаев (развивается обычно в течении первых суток после операции). Отчасти это является естественным процессом, когда кровь в небольшом количестве (!) заполняет пустые щелевидные пространства, образовавшиеся после операции, и сворачивается, формируя сгустки – это один из этапов формирования рубца. Но когда крови много это приводит к ее скоплению и в некоторых случаях требует пункции или ревизии раны (осмотр раны в перевязочной или операционной);

3. Краевой некроз кожи раны – это когда край кожи умирает в результате нарушения кровоснабжения. Данное осложнение развивается чаще после онкопластических резекций, когда для восстановления формы молочной железы используются методики перемещения местных тканей. Развивается данное осложнение примерно в 0,2% случаев. В такой ситуации в зависимости от площади некроза кожи необходимо иссечение омертвевшей кожи.

4. Некроз перемещенного/пересаженного лоскута – это когда в перемещенном лоскуте (смотри выше) нарушается кровоток (чаще в результате формирования тромбов в просвете питающих лоскут сосудах). Данное осложнение развивается примерно в 1 % случаев при реконструкции молочной железы лоскутами и требует повторной операции – удаления пересаженного лоскута.

5. Серома – скопление тканевой жидкости в области операции – встречается достаточно часто – 10% случаев (развивается как обычно на 2 – 4 сутки после операции);

6. Нагноение послеоперационной раны – встречается редко у 0,2 - 0,5% пациентов;

7. Возможно формирование грубых рубцов (келоидных) в области послеоперационных ран;

8. Ожег от отрицательного электрода коагуляции (развивается крайне редко);

9. Возможны и другие более редкие осложнения.

Для чего нужны эластичные бинты (компрессионные чулки) на ноги во время и после операции?

Для профилактики тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) – грозное, иногда смертельно опасное осложнение – развивается в результате образования тромбов в венах ног и попадания их в легкие.

Бинты (чулки) при надевании на ноги сжимают поверхностные вены, и чем просвет вен уже, тем быстрее в них кровоток – кровь не застаивается и риск образования тромбов меньше. Если не использовать бинты, то в первые сутки после операции вы находитесь в постели, кровь в венах ног застаивается, вены расширяются, кровоток в них вялый так как мышцы голени и бедра не работают. Сама операция, в какой-то степени влияет на свертывающую систему крови в целом. В крови (в следствии операции) происходят такие изменения, которые способствуют образованию тромбов. Поэтому бинты нужны обязательно пока после операции ваша двигательная активность не будет повседневной.

Если бинты скатались в жгуты или спадают с голени необходимо обратится к медицинским сестрам попросить перебинтовать – это важно (!) неправильно лежащие бинты не выполняют своей функции и риск образования тромбов в венах ног значительно возрастает.

В день после операции

1. Первые 3 часа после операции желательно находится в постели (высокий риск падений);

2. При желании пойти в туалет – желательно идти в сопровождении младшего или среднего медицинского персонала (сестры, санитарки);

3. Как правильно вставать? Сначала в течении 2 - 3 минут сидеть в постели, как только прекратится головокружение можно встать (даже если головокружения нет все равно посидеть 2 – 3 мин.), около 1 минуты стоять рядом с постелью, при отсутствии головокружения можно ходить (желательно в сопровождении медицинского персонала!); Не забывайте про дренаж – его необходимо взять с собой!

4. В течении 1 часа после операции не пить. Через 1 час после операции можно попробовать сделать 1 глоток воды. Если появится тошнота или вырвет, то нужно (сообщить врачу!) подождать еще 1 час и при отсутствии тошноты повторить попытку и сделать еще глоток воды. Если тошноты нет. Можно пить воду, вечером можно выпить сладкий чай, компот, кисель. В день операции есть нельзя. (При тошноте сообщить медицинскому персоналу).

5. Категорически запрещается курить – это практически всегда в первые сутки после операции приводит к потере сознания.

В первый день после операции до дня выписки.

1. На первые сутки после операции выполняется перевязка;

2. Питание – общий стол (у пациентов с сопутствующей патологией почек, сердца, диабетом и другими заболеваниями – назначается соответствующая диета);

3. Двигательная активность повседневная (много лежать или много ходить – плохо. Все должно быть в меру и по силам (по самочувствию);

4. Перевязки выполняются через 1 день, после удаления дренажа из подмышечной области ежедневно;

5. Швы снимаются на 12 – 14 сутки (на усмотрение хирурга);

6. До снятия швов и удаления дренажа из подмышечной области повязки и раны мочить нельзя!

7. Примерно на 7 – 10 день от даты операции приходят результаты планового гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований – по результатам которых на онкологическом совете определяется дальнейшая тактика лечения.

После выписки из стационара в амбулаторных условиях необходимо:

1. Выполнять изменение температуры тела в 9:00 и 21:00 (при появлении озноба или повышении температуры тела выше 37,5 С (снизить t) – явка к хирургу поликлиники на следующий день) – 7 дней от даты операции;

2. Выполнять измерение артериального давления 2 раза в сутки – при наличии гипертонической болезни (при появлении слабости или головокружения, головной боли – внеочередное измерение АД) – при существенно повышенном или сниженном артериальном давлении – обратиться за медицинской помощью);

3. Выполнять измерение уровня сахара крови перед завтраком, перед обедом и перед ужином – при наличии сахарного диабета – при сниженном или повышенном уровне сахара сообщать хирургу поликлиники;

4. Примерно у 50% пациентов необходимы пункции области операции (смотри ниже) – 3 раза в неделю (пн, ср, пт) – выполняются если после удаления дренажа жидкость (лимфа) продолжает накапливаться.

Что такое лимфорея?

Лимфорея это поступление лимфатической жидкости в область операции (подмышечная область) в сутки. При удалении лимфатических узлов подмышечной области повреждаются микроскопические лимфатические сосуды, по которым продолжает течь лимфатическая жидкость и она постоянно скапливается в подмышечной области до момента заживления полости, образовавшейся после удаления лимфатических узлов.

Количество скапливающейся жидкости в подмышечной области может достигать 200 – 250 мл в сутки в первые дни после операции. В последствии количество скапливающейся жидкости уменьшается в результате заживления полости в подмышке. Для того что бы полость в подмышке зажила необходимо 2 условия (!):

1. Наличие дренажа (силиконовая трубка) в подмышечной области - устанавливается хирургом на операции;

2. Минимальная двигательная активность плеча на стороне операции в течении 14 – 16 дней от даты операции (более точные сроки двигательных ограничений вам сообщит хирург);

Примерно у 50% пациенток к 14 – 16 дню от даты операции – лимфорея купируется. В некоторых случаях, примерно у 30 – 40% пациенток лимфорея сохраняется до 1,5 – 2,5 месяцев от даты операции.

Что особенно важно после операции?

В результате операции в подмышечной области – после удаления лимфатических узлов, под кожей формируется пространство (полость). Что бы эта полость закрылась (зажила), необходимо что бы кожа приросла к грудной стенке. Кожа в области удаленных лимфатических узлов подвижна и зависит от движений руки (плеча) на стороне операции.

Простой пример для лучшего понимания то какие есть двигательные ограничения после операций. Если порезать палец и начать его сгибать – появиться боль. Боль является защитным эволюционным механизмом! При появлении боли организм сообщает о том, что не надо сгибать палец до момента пока он не заживет.

В ситуации с удалением лимфоузлов в подмышечной области болевые ощущения могут быть минимальными или проходить достаточно быстро – в следствии повреждения нервов в подмышечной области которые отвечают за чувствительность кожи в области операции и в следствии применения после операции обезболивающих препаратов. Отсутствие боли в области операции не является признаком того, что руку на стороне операции можно свободно отводить и ей пользоваться.

Для скорейшего заживления необходим покой в подмышечной области на стороне операции!!! Для этого плечо со стороны операции должно быть приведено к телу в течении 14 - 16 дней. Предплечьем можно пользоваться при приведенном к телу плече! Представьте ситуацию, когда вы строго соблюдаете двигательный режим и плечо всегда приведено к телу и однократно отвели руку так что кожа в области операции сдвинулась в сторону движения плеча. В результате такого движения формировавшийся рубец в области заживающей полости в подмышке рвется и процесс заживления начинается вновь, но уже с гораздо более медленно! И вероятность длительно сохраняющейся лимфореи возрастает.

Таким образом после операции с первых часов необходимо что бы плечо на стороне операции было приведено к телу в течении 14 - 16 дней (!!!) с целью скорейшего купирования лимфореи.

Дренаж в подмышечной области может безопасно стоять до 14 – 16 дней. Так как дренаж установлен через разрез кожи, данная область является потенциально входными воротами для инфекции (да и сам дренаж). В связи с этим через 14 – 16 дней от даты операции при сохраняющейся выраженной лимфорее (более 80 мл в сут.) дренаж нужно переустановить – это выполняет хирург в условиях перевязочной. Если количество лимфореи 30 – 40 мл в сутки дренаж удаляется и ежедневно или через 1 день выполняются пункции области операции – обычным шприцем удаляется скопившаяся жидкость за 1 – 2 дня. Сроки и периодичность пункций определяет хирург. Количество лимфореи не зависит от количества потребляемой в сутки жидкости!!!

Лечебная физическая культура после операции.

О том можно ли начинать занятия рукой на стороне операции вам сообщит лечащий доктор. На 14 – 16 сутки после операции подъем руки на 90 – 100 градусов обычно вызывает затруднение и болезненные ощущения в подмышечной области и плечевом суставе. Для того что бы полностью восстановить объем движений в плече необходимо выполнять следующие упражнения:

1. Постепенно отведите руку в сторону под 90 градусов до момента появления неприятного ощущения в плече и подмышки затем через неприятное ощущение поднимите руку еще на 2 – 3 см затем опустите руку вдоль тела. Затем постепенно поднимите руку перед собой до момента появления неприятного ощущения, потом через неприятное ощущение поднимите руку еще на 2 – 3 см, опустите руку вдоль тела. Постепенно поднимите руку, отведенную кзади до момента появления неприятного ощущения, затем поднимите ее на 2 – 3 см, опустите руку вдоль тела. Каждое движение нужно выполнять по 3 раза. Упражнение выполнять 4 – 5 раз в день.

2. Выполняйте движения подобные движениям рук при стиле плавания «брасс». Руки постепенно поднимаются и начинают отводится в стороны и кзади, затем опускаются вдоль тела. Движение руки со стороны операции должно быть всегда на грани с неприятным ощущением в плече и подмышке. Стоит выполнить 5 – 6 таких движений. Упражнение выполнять так же 4 – 5 раз в день.

В течении 1 месяца после начала таких упражнений двигательная функция руки должна быть полностью восстановлена.

Нельзя слишком сильно вытягивать руку через боль, все должно быть в меру, и попытка чрезмерно быстрого восстановления не является физиологичной.

Так же стоит сказать, что не выполнение данных упражнений в течении 3-х месяцев от даты операции влечет за собой формирование плотного рубца в подмышечной области который в последствии будет сложно растянуть и подвижность руки может не восстановится полностью.

Что еще необходимо знать!

1. После снятия швов в области рубца может быть уплотнение – оно обычно сохраняется в течении 3-х месяцев – это естественный процесс формирования рубца;

2. В течении 3-х месяцев от даты операции послеоперационный рубец будет иметь розоватую окраску и в последствии постепенно начнет бледнеть и станет более мягким – это естественный процесс формирования рубца;

3. Что бы рубец был тонким и косметичным необходимо носить бюстгалтер который хорошо поддерживает грудь (если грудь сохранена) в течении 3-х месяцев от даты операции. Дело в том, что грудь имеет определенный вес и этот вес распределяется в том числе и на область послеоперационного рубца и растягивает его – рубец может стать широким и не эстетичным;

4. Пациенты часто задают вопрос возможно ли использовать какие-то средства что бы рубец не стал грубым и не красивым? Да, можно – гель Контрактубекс. Его необходимо наносить на область рубца 3 раза в сутки – 4 недели. (ознакомьтесь с инструкцией по применению!);

5. Если в область рубца появилось покраснение и боль – в течении 1 суток необходимо обратиться к хирургу амбулаторно;

6. После мастэктомии (полное удаление груди) – при размере груди 2 и больше необходимо приобрести полновесный (!) экзопротез груди – это силиконовая вкладка в бюстгалтер по весу, форме и тактильным характеристикам схожая с женской грудью. Экзопротез с медицинской точки зрения необходим для симметричного распределения веса груди на позвоночник. Если не использовать полновесный (идентичный по весу) экзопротез это может через несколько лет привести к искривлению позвоночника;

7. При появлении отека руки стоит использовать специальный ортопедический компрессионный рукав (приобретается в ортопедических салонах), применять лимфодренажный массаж (поглаживания от пальцев к плечу), возвышенное положение руки в постели (в ночное время).

© А.А. Хохлов 2020;

Как подготовиться к операции под общим наркозом!?