Лапароскопическая холецистэктомия - про что нужно знать до операции!
Почему в желчном пузыре образуются желчные камни?
Желчь, синтезируемая в печени, содержит сравнительно большое количество желчных кислот (производные холестерина). Появление камней в желчном пузыре является следствием изменений обмена веществ, запрограммированных генетически в определенном возрасте (45 – 60 лет) и происходящем чаще у женщин. Образ жизни, вес и питание играют определенную роль, но меньшую чем генетический фактор. В желчном пузыре формируются сгустки из желчных кислот из сгустков образуются плотные комочки, в которых в последствии откладывается кальций и образуются желчные камни, которые могут достигать больших размеров и полностью заполнять желчный пузырь.
Почему нельзя дробить и растворять камни в желчном пузыре?
К этой процедуре есть строгие показания и противопоказания, которые избираются редким специалистом. Почему нельзя растворять и дробить камни в желчном пузыре, все просто! – потому что, если они развалятся на мелкие камни, то есть большой риск что они попадут в желчные протоки и там застрянут. Такая ситуация с камнями в желчных протоках называется «холедохолитиаз» и он может приводить к «механической желтухе». Данные осложнения желчнокаменной болезни являются куда более сложными в плане хирургического лечения и имеют гораздо более тяжелые последствия (смотри ниже).
Почему нельзя удалить желчные камни, а желчный пузырь оставить?
Потому что камни опять образуются в желчном пузыре. И это в меньшей степени зависит от диеты, холестерина крови, приема желчегонных препаратов, но в большей степени зависит от генотипа – очень многое в организме зависит от генетического материала, который определяет ваш обмен веществ. Теперь еще одно, представим, что все-таки операцию по удалению желчного камня выполнена (такие операции ни где не выполняются), а желчный пузырь оставлен. Пациент прошел подготовку к операции собирал большое количество анализов и исследований, оперирован, прошел реабилитацию после операции, соблюдает диету, пьет желчегонные препараты, дробно и часто принимает пищу и при очередном плановом УЗИ опять есть камень. Что тогда? Повторная операция? Каждая операция — это риск развития осложнений и риск для жизни. Поэтому операции по удалению желчных камней из желчного пузыря не выполняются.
Для чего нужна операция?
После удаления желчного пузыря перестают беспокоить приступы боли в правом подреберье, как правило постепенно исчезает чувство горечи во рту.
Желчный пузырь, содержащий желчные камни, является потенциальной областью развития воспаления – острого холецистита. После удаления желчного пузыря риск развития острого холецистита полностью исключается.
После операции исчезает резервуар, где желчь застаивается и формируются желчные камни.
После холецистэктомии риск развития холедохолитиаза и механической желтухи значительно снижается. Холедохолитиаз – попадание желчных камней в желчные пути. Механическая желтуха (как причина холедохолитиаза) – перекрытие просвета желчных путей желчными камнями.
Чем опасны конкременты желчного пузыря?
1. Желчные камни являются источником инфекции и являются причиной развития острого воспаления желчного пузыря. В отсутствии лечения острый холецистит может привести к развития абсцесса под печенью, гнойного перитонита, желчного перитонита и может привести к смерти.
2. Камни желчного пузыря могут попадать в желчные протоки и закупорить их. Это тяжелое хирургическое состояние, приводящее к тяжелым последствиям (холангит, механическая желтуха, панкреанекроз, острый панкреатит) и возможна смерть при отсутствии лечения.
3. Конкременты желчного пузыря особенно большие могут вызывать пролежень в желчном пузыре и разных отделах кишечника, крупный камень попадая в просвет тонкой кишки иногда вызывает кишечную непроходимость.
Чем опасен холедохолитиаз и механическая желтуха?
1. Холедохолитиаз это состояние, когда желчные камни из желчного пузыря через пузырный проток попадают в холедох (см. рис.).
2. Когда конкремент застревает в области папиллы 12 перстной кишки (см. рис) желчь, синтезирующаяся печенью (до 1500 мл в сутки) уже не может пройти в 12 перстную кишку – данное состояние называется механической желтухой. Как следствие в желчных протоках и протоке поджелудочной железы повышается давление, протоки расширяются, возникает боль в верхних отделах живота, возникает кожный зуд, желтеют кожные покровы, моча приобретает темный насыщенный цвет, стул светлеет и приобретает светло-желтую окраску.
3. Осложнения механической желтухи:
- Острый панкреатит, панкреанекроз (смерть поджелудочной железы или ее участка);
- Холангит (воспаление желчных путей);
- Абсцессы печени (отграниченные скопления гноя в печени как следствие холангита);
- Возможны кишечные кровотечения;
- Печеночная недостаточность;
- Почечная недостаточность;
- Возможна смерть.
Лапароскопическая холецистэктомия - ход операции.
1. На передней брюшной стенке выполняется 4 разреза как указано на рисунке справа.
2. В брюшную полость водится газ (СО2).
3. В разрезы устанавливаются манипуляторы (инструменты) для выполнения операции.
4. Инструментами выполняется выделение и окружающей клетчатки (жира) пузырного протока желчного пузыря и пузырной артерии.
5. На пузырный проток в области отхождения от холедоха (!) накладываются 3 клипы из специального металла (тантал). На пузырную артерию так же накладываются 3 клипы. (см. рисунок ниже текста)
6. Пузырная артерия и пузырный проток пересекаются ножницами.
7. Выполняется выделение желчного пузыря из ложа печени.
8. Желчный пузырь извлекается из брюшной полости.
9. Выполняется осмотр области операции для уточнения наличия подтекания крови и желчи из области операции. При наличии кровотечения или желчеистечения последние устраняются.
10. К области операции устанавливается дренаж.
11. Операция заканчивается эвакуацией газа из брюшной полости, извлечением инструментов и наложением косметических швов на послеоперационные раны.
Средняя продолжительность операции – 1 час.
Возможные осложнения на операции и после нее.
1. Кровотечение из печени или сосудов, приносящих кровь к печени. Происходит у 1 – 5 пациентов из 1000.
2. Повреждение желчных путей – одно из самых тяжелых осложнений, приводящих в худшем случае к значительному сокращению продолжительности жизни и возможна смерть. Происходит у 1 – 3 пациентов из 1000.
3. Возможно инфицирование брюшной полости с развитием инфекционного перитонита, формирование абсцессов и инфильтратов брюшной полости. Происходит у 1 пациента из 1000.
4. Инфицирование передней брюшной стенки с нагноением послеоперационных ран или формированием инфильтратов и сером (скоплений жидкости в области послеоперационных ран). Происходит у 1 пациента из 1000.
5. Повреждение печени.
6. Возникновение грыжи в области послеоперационных ран (наиболее часто в области пупка).
7. Возможно формирование грубых (келоидных) рубцов в области послеоперационных ран.
8. Возможно развитие постхолецистэктомического синдрома, проявляющегося периодическими болями в верхних отделах живота, чаще проходящих после приема спазмолитиков.
9. Возможно в процессе операции попадание желчных камней в желчные протоки с развитием механической желтухи.
10. Возможно желчеистечение из ложа желчного пузыря (ходы Люшка), подтекание желчи в брюшную полость из пузырного протока при несостоятельности клип установленных на операции. Происходит у 1 - 2 пациентов из 1000.
11. Желчный перитонит.
12. Развитие спаечной кишечной непроходимости.
13. Ожег от отрицательного электрода коагуляции.
14. Возможны и другие более редкие осложнения.
Почему иногда приходится переходить с лапароскопической операции на открытую?
Есть несколько причин такой тактики. Первое желчный пузырь имеет пузырный проток, по которому поступает желчь в желчные протоки, так же к желчному пузырю подходит пузырная артерия, которая проходит рядом – эти две структуры на операции нужно пересечь, но рядом проходят еще несколько жизненно важных протоков и сосудов. При этом во время лапароскопической операции иногда бывает очень трудно отличить протоки и сосуды друг от друга – это бывает в случае анатомической аномалии конкретного человека, либо если в этой области было воспаление – последствием воспаления является формирование инфильтрата – уплотнения тканей которое не дает возможности разобраться в анатомии данной области лапароскопическим способом. В таких случаях приходится переходить на открытую операцию, выполнять разрез в правом подреберье и выполнять операцию по наиболее безопасной методике. Ситуация с переходом на открытую операцию возникает достаточно редко.
Перед операцией – нужно знать!
Препараты, разжижающие кровь!
Пациенты принимающие препараты, разжижающие кровь, должны прекратить прием данных препаратов по согласованию с лечащим врачом и доктором, который данные препараты назначил (обычно это кардиолог, терапевт или сосудистый хирург). Срок отмены должен обязательно обсуждаться. Это необходимо что бы избежать таких осложнений как кровотечение в послеоперационном периоде или образование гематом в области операции.
Сахарный диабет!
Пациенты с сахарным диабетом должны заранее проконсультироваться с эндокринологом, который должен дать свои рекомендации по приему препаратов, снижающих сахар крови в день операции. Обычно сахароснижающие препараты отменяются так как в день операции принимать пищу нельзя, в некоторых ситуациях в день операции разрешается легкий ужин.
Питание до операции!
За день до операции желательно не переедать - есть можно, но не много. Исключить из рациона свежие фрукты, соки, молочные продукты, жирную, жаренную пищу. Рацион должен состоять и блюд, приготовленных на пару или отваренных (овощи, мясо, каши), все должно быть свежее. Такое питание необходимо что бы во время операции у Вас не заболел живот, не было отравления или других казусов, связанных с пищеварением.
В день операции нужно быть на голодный желудок т.е. с утра не есть и не пить. Если пациент принимает постоянно лекарства (например, снижающие артериальное давление, или влияющие на ритм сердца) - их необходимо обязательно выпить, запив 1-2 глотками воды. Больше пить нельзя.
Как предупредить падение после операции?
В день накануне операции вечером необходимо сходить в туалет, для этого не нужно использовать слабительные (!), обычно применяются такие препараты как - бисокадил (свечи), либо микроклизма Микролакс (выдаются в стационаре). Это делается для того, чтобы после операции пациент не вставал в туалет так как препараты, вводимые при наркозе, могут вызывать головокружение, уровень артериального давления в целом может быть немного ниже, чем в норме. В такой ситуации при вставании может быть обморок. У пациентов, перенесших любую операцию под наркозом в первые 12 часов от операции риск падения, оценивается как высокий! (Если не учитывать все остальные возможные риски падения!) В палате необходимо заблаговременно положить необходимые вещи на прикроватную тумбочку (вода, чашка, телефон и т.д.), так что бы после операции не лезть в пакет под кровать и доставать вещи! Тапки не должны быть скользкими, должны удобно и легко надеваться, должны быть привычными для Вас!
Сон перед операцией!
В ночь до операции желательно выспаться. Когда человек высыпается его нервная система более стабильна к стрессам. Если пациент не выспался риск подъема артериального давления и других нарушений, связанных с сердцем выше!
Менструации и операция!
Выполнять операцию во время месячных нельзя – это связано с тем, что во время месячных повышается кровоточивость что может привести к кровотечению или гематоме в области операции.
Аллергия на лекарства!
Если у вас есть аллергия на лекарственные препараты или непереносимость каких-либо лекарств или веществ эту информацию нужно обязательно сообщить лечащему врачу и анестезиологу!
Для чего нужны эластичные бинты/чулки на ноги во время и после операции?
Для профилактики тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) – грозное, иногда смертельно опасное осложнение – развивается в результате образования тромбов в венах ног и попадания их в легкие.
Бинты (чулки) при надевании на ноги сжимают поверхностные вены, и чем просвет вен уже, тем быстрее в них кровоток – кровь не застаивается и риск образования тромбов меньше. Если не использовать бинты, то в первые сутки после операции вы находитесь в постели, кровь в венах ног застаивается, вены расширяются, кровоток в них вялый так как мышцы голени и бедра не работают. Сама операция, в какой-то степени влияет на свертывающую систему крови в целом. В крови (в следствии операции) происходят такие изменения, которые способствуют образованию тромбов. Поэтому бинты нужны обязательно пока после операции ваша двигательная активность не будет повседневной.
Если бинты скатались в жгуты или спадают с голени необходимо обратится к медицинским сестрам попросить перебинтовать – это важно (!) неправильно лежащие бинты не выполняют своей функции и риск образования тромбов в венах ног значительно возрастает.
Когда операцию стоит отложить!?
1. Если в день операции или накануне операции Вы простудились и появился насморк, кашель или чувство заложенности носа. Дождитесь полного излечения.
2. Если Вы отметили появление герпеса на губе или других участках тела. Стоит пройти лечение по поводу герпеса решать вопрос о сроках операции.
3. Если накануне или в день операции Вы отметили повышение температуры тела выше нормы. Нужно уточнить причиной какого заболевания является температура и провести по поводу него лечение.
4. При сахарном диабете – если сахара крови накануне операции значительно выше (на 4 - 6 ед.) своих обычных значений. Нужно добиться стабильно нормальных для вас цифр сахара крови.
5. При гипертонической болезни – если накануне и в день операции вы отметили повышенное артериальное давление – выше своего обычного на 40 – 60 мм. рт. ст. Нужна консультация терапевта и дальнейшая коррекция антигипертензивной терапии – амбулаторно.
6. Если у Вас идут или в течении ближайших 2 дней должны начаться месячные!
Подготовка к операции.
В день накануне операции.
1. Питание, умеренное с исключением жаренной, жирной пищи, соков, фруктов.
2. Вечером выполнить 2 клизмы с ректальным введением (в прямую кишку) препарата Микролакс.
3. Заранее лечь спать и постараться выспаться.
В день до операции.
1. Утром не есть и не пить!
2. Если есть сахарный диабет, то сахароснижающие препараты принимать нельзя (учитывая, что Вы не завтракали)! Утром измерить уровень сахара.
3. Если имеется гипертоническая болезнь, необходимо выпить препараты, снижающие давление которые вы обычно принимаете и запить 2 – 3 небольшими глотками воды.
4. Если есть гипертоническая болезнь утром измерить артериальное давление.
В день после операции.
1. В течении 3 часов не есть и не пить. Через 3 часа после операции можно попробовать сделать 1 глоток воды. Если будет тошнить или вырвет, то нужно подождать еще 1 час и при отсутствии тошноты повторить попытку и сделать еще глоток воды. Если тошноты нет. Можно пить воду, вечером можно выпить сладки чай или компот. При тошноте и рвоте сообщить врачу.
2. Через 3 часа после операции можно вставать. Сначала в течении 2 минут сидеть в постели, как только прекратится головокружение можно встать, около 1 минуты стоять рядом с постелью, при отсутствии головокружения можно немного ходить.
3. Категорически запрещается курить – это практически всегда в первые сутки после операции приводит к потери сознания.
Со 2 по 7 день после операции.
1. Питаться необходимо меньше чем обычно, примерно 1/3 от обычного объема потребляемой пищи. Пить воду при появлении жажды, сухости во рту.
2. С 2 – 7 сутки от даты операции исключить пищу, содержащую животные и растительные жиры, жаренную пищу, соки и фрукты;
3. Объем потребляемой пищи повседневный (не переедать);
4. Двигательная активность повседневная – 3 – 4 прогулки по отделению в течении 20 – 30 мин.
5. Ношение послеоперационного абдоминального бандажа с целью профилактики образования грыж после операции – не требуется.
6. На 1 - 3 сутки удаляется дренаж из подреберья (срок удаления на усмотрение лечащего врача);
7. На 3 - 7 сутки возможна выписка из стационара при не осложненном течении послеоперационного периода, стабильном и компенсированном состоянии пациента в контексте сопутствующей патологии, субъективно удовлетворительном самочувствии пациента;
8. На 6 - 8 сутки снимаются послеоперационные швы при не осложненном течении послеоперационного периода.
Если пациент официально работает – лечащий врач при выписке выдает открытый листок нетрудоспособности – обычно на следующий день или через день после выписки необходимо продлить лист нетрудоспособности у хирурга амбулаторно.
Если вы выписаны до снятия швов (в домашних условиях необходимо):
1. Выполнять изменение температуры тела в 9:00 и 21:00 (при появлении озноба или повышении температуры тела выше 37,5 С (снизить t) – явка к хирургу поликлиники на следующий день) – 7 дней от даты операции;
2. Выполнять измерение артериального давления 2 раза в сутки – при наличии гипертонической болезни (при появлении слабости или головокружения, головной боли – внеочередное измерение АД) – при существенно повышенном или сниженном артериальном давлении – обратиться за медицинской помощью);
3. Выполнять измерение уровня сахара крови перед завтраком, перед обедом и перед ужином – при наличии сахарного диабета – при сниженном или повышенном уровне сахара сообщать хирургу поликлиники;
4. Носить профилактический компрессионный трикотаж – круглосуточно (эластичные чулки или бинты) – до 7 суток от даты операции. Если имеется варикозная болезнь необходимо ношение эластических чулков 2 класса компрессии на той ноге на которой имеются варикозно расширенные вены.
5. Перевязки хирургом амбулаторно выполняются с периодичностью 1 – 2 дня.
6. До снятия швов повязки мочит нельзя!
7. В течении 14 дней от даты операции у хирурга поликлиники необходимо получить результат планового гистологического исследования удаленного желчного пузыря (хирург должен разъяснить результат). В редких случая в желчном пузыре могут выявляться опухоли, которые требуют дополнительного лечения!
Первые 3 месяца после операции.
1. Соблюдать диетические рекомендации – уменьшить в рационе пищу, содержащую именно животные жиры (рыба, сметана, сыры, жирное мясо, консервы и др.).
2. Существуют ограничения по физической нагрузке – нельзя поднимать тяжести более 6 кг в течении первых 3-х месяцев после операции, при задержках стула принимать (мукофальк, фитомуцил, дюфалак – одно из приведенных средств).
Что еще необходимо знать!
1. После снятия швов в области рубца может быть уплотнение – оно обычно сохраняется в течении 3-х месяцев – это естественный процесс формирования рубца;
2. В течении 3-х месяцев от даты операции послеоперационный рубец будет иметь розоватую окраску и в последствии постепенно начнет бледнеть и станет более мягким – это естественный процесс формирования рубца;
3. Пациенты часто задают вопрос возможно ли использовать какие-то средства что бы рубец не стал грубым и не красивым? Да, можно – гель Контрактубекс. Его необходимо наносить на область рубца 3 раза в сутки – 4 недели. (ознакомьтесь с инструкцией по применению!)
4. Если в область рубца появилось покраснение и боль – в течении 1 суток необходимо обратиться к хирургу амбулаторно.
Данная статья не претендует на получение пациентом всеобъемлющей информации по заболеванию по поводу которого предстоит хирургическая операция. Она дает общую справочную информацию для понимания пациентом сути заболевания и основных особенностей хирургического лечения.
Памятка - Желчекаменная боелзнь, хронический калькулезный холецистит - подготовка к операции (скачать)Камни в желчном пузыре - причины, риски, лечение, диета.
Как подготовиться к операции под общим наркозом!?
© А.А. Хохлов 2024;