Хирургическое лечение при узловом зобе
Зачем нужна щитовидная железа и паращитовидные железы!?
Щитовидная железа – эндокринный орган, отвечающий за регуляцию активности (!) обмена веществ. При избыточной функции щитовидной железы обмен веществ (белков, жиров, углеводов) усиливается, может повышаться температура тела, похудение, увеличивается пульс (тахикардия), могут быть нарушения ритма сердца, нарушаться сон, появляется раздражительность, гиперактивность, эмоциональная лабильность (плаксивость), могут возникать нарушения стула (послабление), снижается либидо. При снижении функции (т.е. уменьшении выработки гормонов щитовидной железы – Т3 и Т4) замедляется обмен веществ, повышается вес, появляется сонливость, вялость, эмоциональное обеднение, развиваются задержки стула. Щитовидная железа вырабатывает следующие гормоны:
1. Т3 – трийодтиронин (регулирует уровень обмена веществ в организме);
2. Т4 – тироксин;
3. Тиреокальцитонин (заставляет Ca-кальций из плазмы крови перемещаться в кости).
Щитовидная железа охватывает трахею с двух сторон. На задней поверхности щитовидной железы располагаются четыре паращитовидные железы – это отдельные эндокринные органы, отвечающие за обмен кальция в организме. От уровня кальция крови непосредственно (!) зависит работа мышц.
Как регулируется работа щитовидной железы?
В головном мозге в области гипофиза вырабатывается гормон называемый тиреотропный гормон (ТТГ).
На рисунке справа показана схема регуляции уровня гормонов гипофиза и щитовидной железы. Начинаем с цифры 1 указанной на рисунке. Гипофиз вырабатывает много ТТГ, щитовидная железа в ответ начинает увеличивать количество вырабатываемого Т3 и Т4, если они вырабатываются больше, чем нужно то гипофиз начинает уменьшать количество ТТГ, щитовидная железа в свою очередь снижает количество Т3 и Т4. Когда Т3 и Т4 снижаются ниже нормы, гипофиз вновь начинает вырабатывать больше ТТГ. Далее схема начинается заново.
Таким образом постоянно регулируется уровень Т3 и Т4 в периферической крови т.е. регулируется активность обмена веществ. Понимание принципа регуляции уровня гормонов щитовидной железы важно так как в последствии после операции Вам будет необходимо научиться правильно подбирать дозу препарата, замещающего гормоны щитовидной железы так как их после операции в организме будет не хватать.
Зачем нужны паращитовидные железы и почему мы о них должны знать?
Паращитовидные железы — это эндокринные органы количеством 4 расположены на задней поверхности щитовидной железы в виде жироподобных напоминающих кедровый орех горошин. Паращитовидные железы вырабатывают паратиреоидный гормон (ПТГ) – от паратиреоидного гормона зависти уровень кальция в крови. Если паратиреоидного гормона мало, то и кальция мало. Если паратиреоидного гормона много, то и кальция много (кальций выходит из костной ткани). В процессе операции паращитовидные железы отделяются от щитовидной железы с помощью хирургических инструментов другого способа их отделить нет. При отделении паращитовидные железы повреждаются в результате уровень ПТГ в крови снижается это приводит к снижению уровня кальция крови. Снижение уровня кальция крови ниже некоторого уровня приводит к спазму мышц – могут перестать разгибаться пальцы, не разжиматься челюсть и другие неприятные проявления (меры профилактики – смотри ниже).
Что еще важного находится рядом с щитовидной железой?
Почти между щитовидной железой и трахеей проходят возвратные гортанные нервы. Эти нервы обеспечивают голосообразование, определяют тембр голоса, позволяют открываться и закрываться голосовым складкам во время дыхания и приема пищи. В течении операции возвратные гортанные нервы выделяются заранее и прослеживаются до впадения в глотку (где располагаются голосовые складки), затем после визуализации нервов с двух сторон продолжается удаление либо доли, либо щитовидной железы полностью. Так же рядом с щитовидной железой проходят много разных сосудов (вен, артерий), в непосредственной близости располагается пищевод.
Что такое узловой зоб?
Узловой зоб – это собирательное понятие, которое обозначает наличие в щитовидной железе узла (округлого образования не похожего по свойствам со здоровой тканью щитовидной железы). Когда говорят узловой зоб – то имеют в виду один узел в щитовидной железе. Когда говорят многоузловой зоб – то имеют в виду два и более узлов в щитовидной железе. При узловом зобе узлы могут быть самой разной структуры вплоть до злокачественной опухоли. Совершенно не обязательно что узлы в щитовидной железе будут идентичными по составу клеток – несколько узлов могут быть коллоидными, а один злокачественной опухолью – состав, количество и характеристики узлов могут быть самые разные. Т.е. при наличии разных узлов в щитовидной железе речь идет о нескольких заболеваниях. Эутиреоидный – это значит, что функция щитовидной железы не нарушена (уровень гормонов в норме).
Какие бывают узлы в щитовидной железе?
Самыми распространенными узлами щитовидной железы являются:
1. Коллоидные узлы;
2. Фолликулярные аденомы;
3. Злокачественные опухоли.
Есть ли причина появления узлов в щитовидной железе?
Узловой коллоидный зоб – причина не известна, но способствовать его появлению может дефицит йода.
Фолликулярные аденомы (узлы) – 1. Ионизирующее излучение; 2. Недостаток или избыток йода в организме; 3. Генетические нарушения в клетках щитовидной железы – тироцитах.
Злокачественные опухоли. Причины: 1. Ионизирующее излучение; 2. Возникают на фоне других доброкачественных узлов; 3. Наследственные синдромы (синдром МЭН – множественных эндокринных неоплазий – 2А и 2В, синдром Каудена, синдром Гарднера и др.); 4. Мутации в генах BRAF, RET, NRAS, PTC, KRAS, TERT.
Тонкоигольная аспирационная биопсия – ценность и значимость исследования.
Цитология – это исследование материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии под микроскопом (цитологическое исследование). Тонкоигольная аспирационной биопсия (ТАБ) выполняются совместно с ультразвуковым исследованием при помощи обычного шприца, игла вводится в образование и в ее просвет набираются клетки. Материал, полученный при ТАБ представлен отдельно разбросанными клетками, которые в микроскоп наблюдает цитолог и дает свое заключение относительно увиденных клеток.Тонкоигольная-аспирационная биопсия выполняется с целью уточнения диагноза до операции.
Положительная прогностическая ценность цитологического исследования составляет – 50 – 96%.
Чувствительность ТАБ – 65 – 98%.
Специфичность ТАБ – 75 – 100%.
Чувствительность (истинно положительная пропорция) отражает долю положительных результатов, которые правильно идентифицированы как таковые (иными словами, чувствительность диагностического теста показывает вероятность того, что больной субъект будет классифицирован именно как больной).
Специфичность (истинно отрицательная пропорция) отражает долю отрицательных результатов, которые правильно идентифицированы как таковые (то есть вероятность того, что не больные субъекты будут классифицированы именно как не больные).
Исходя из вышесказанного цитологическое исследование является ориентировочным по своей ценности, но в совокупности с данными, полученными при обследовании (УЗИ, анализы крови) вероятность не точного цитологического диагноза до операции около 1%.
Окончательным исследованием, определяющим диагноз и дальнейшее лечение, является плановое гистологическое исследование удаленной доли щитовидной железы или щитовидной железы целиком.
Какие операции выполняются при узловом и многоузловом эутиреоидном зобе?
При наличии узлов в одной доле – показано удаление доли, такая операция называется гемитиреоидэктомия т.е. удаление половины щитовидной железы.
При наличии узлов в обоих долях – показано удаление щитовидной железы целиком, такая операция называется тиреоидэктомия.
При подозрении на злокачественные опухоли щитовидной железы хирургическая тактика иная!
Тиреоидэктомия/гемитиреоидэктомия – ход операции.
А. На 1 см выше яремной вырезки выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки. Длинна разреза зависит от размера щитовидной железы, средняя длинна разреза от 5 до 12 см. Рассекается подкожная клетчатка, поверхностная фасция и другие фасции, укрывающие щитовидную железу и скрепляющие мышцы перед щитовидной железой;
B. Передняя и боковые поверхности щитовидной железы отделяются от окружающих мышц, мышцы отводятся по сторонам (вправо и влево). Перевязываются и пережигаются (коагулируются) мелкие сосуды, подходящие передней и боковым поверхностям щитовидной железы.
С. Выполняются мобилизация верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы – перевязывается верхняя щитовидная артерия, нижняя щитовидная артерия, перевязывается вена Кохера, правая доля выворачивается к срединной линии. Выполняется поиск возвратного нерва, верхней и нижней правых паращитовидных желез. Паращитовидные железы аккуратно отделяются от щитовидной железы и оставляются. Возвратный нерв прослеживается до места впадения в трахею. Правая доля пересекается на уровне перешейка. При выполнении гемитиреоидэктомии справа или слева на этом операция заканчивается.
D. Аналогичным образом выделяется левая доля щитовидной железы с сохранением возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез - если планируется полное удаление щитовидной железы. Щитовидная железа удаляется с окружающей ее фасцией и отправляется на плановое гистологическое исследование (Е). Далее хирург проверяет что полностью остановлено кровотечение из мелких сосудов. Выполняется промывание раны антисептиком. В рану устанавливаются дренажи в область удаленной левой и правой доли.
F. Выполняется ушивание послеоперационной раны с восстановлением положения мышц, фасций и кожи. Наклеиваются асептические наклейки. Средняя продолжительность операции 1,5 – 2 часа.
Если после получения планового гистологического исследования удаленной доли или щитовидной железы в одном из узлов выявлены злокачественные клетки, что дальше?
1. Если удалялась одна доля щитовидной железы – то при некоторых злокачественных опухолях щитовидной железы показано полное удаление щитовидной железы – это повторная операция. В некоторых случаях необходимо удаление лимфоузлов шеи.
2. При некоторых злокачественных опухолях щитовидной железы после операции показана радиойодтерапия. Это лечение проводится в специализированных учреждениях.
Решение о дополнительном лечении или о повторной операции принимается на онкологическом совете с участием хирурга-онколога-эндокринолога, химиотерапевта, радиолога (лучевого терапевта) после получения планового гистологического исследования удаленной щитовидной железы.
Перед операцией – нужно знать!
Препараты, разжижающие кровь!
Пациенты принимающие препараты, разжижающие кровь, должны прекратить прием данных препаратов по согласованию с лечащим врачом и доктором, который данные препараты назначил (обычно это кардиолог, терапевт или сосудистый хирург). Срок отмены должен обязательно обсуждаться. Это необходимо что бы избежать таких осложнений как кровотечение в послеоперационном периоде или образование гематом в области операции.
Сахарный диабет!
Пациенты с сахарным диабетом должны заранее проконсультироваться с эндокринологом, который должен дать свои рекомендации по приему препаратов, снижающих сахар крови в день операции. Обычно сахароснижающие препараты отменяются так как в день операции принимать пищу нельзя, в некоторых ситуациях в день операции разрешается легкий ужин.
Питание до операции!
За день до операции желательно не переедать - есть можно, но не много. Исключить из рациона свежие фрукты, соки, молочные продукты, жирную, жаренную пищу. Рацион должен состоять и блюд, приготовленных на пару или отваренных (овощи, мясо, каши), все должно быть свежее. Такое питание необходимо что бы во время операции у Вас не заболел живот, не было отравления или других казусов, связанных с пищеварением.
В день операции нужно быть на голодный желудок т.е. с утра не есть и не пить. Если пациент принимает постоянно лекарства (например, снижающие артериальное давление, или влияющие на ритм сердца) - их необходимо обязательно выпить, запив 1-2 глотками воды. Больше пить нельзя.
Как предупредить падение после операции?
В день накануне операции вечером необходимо сходить в туалет, для этого не нужно использовать слабительные (!), обычно применяются такие препараты как - бисокадил (свечи), либо микроклизма Микролакс (выдаются в стационаре). Это делается для того, чтобы после операции пациент не вставал в туалет так как препараты, вводимые при наркозе, могут вызывать головокружение, уровень артериального давления в целом может быть немного ниже, чем в норме. В такой ситуации при вставании может быть обморок. У пациентов, перенесших любую операцию под наркозом в первые 12 часов от операции риск падения, оценивается как высокий! (Если не учитывать все остальные возможные риски падения!) В палате необходимо заблаговременно положить необходимые вещи на прикроватную тумбочку (вода, чашка, телефон и т.д.), так что бы после операции не лезть в пакет под кровать и доставать вещи! Тапки не должны быть скользкими, должны удобно и легко надеваться, должны быть привычными для Вас!
Сон перед операцией!
В ночь до операции желательно выспаться. Когда человек высыпается его нервная система более стабильна к стрессам. Если пациент не выспался риск подъема артериального давления и других нарушений, связанных с сердцем выше!
Менструации и операция!
Выполнять операцию во время месячных нельзя – это связано с тем, что во время месячных повышается кровоточивость что может привести к кровотечению или гематоме в области операции.
Аллергия на лекарства!
Если у вас есть аллергия на лекарственные препараты или непереносимость каких-либо лекарств или веществ эту информацию нужно обязательно сообщить лечащему врачу и анестезиологу!
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
В день накануне операции (госпитализация)
1. Осмотр лечащего врача (оперирующего хирурга);
2. Осмотр анестезиологом;
3. Подготовка к операции:
a. Сбрить волосы в области операции;
b. Очистительная клизма – микроклизма Микролакс;
c. Не ужинать – воду пить можно (чай пить можно) – при отсутствии сахарного диабета. При сахарном диабете нужно поужинать;
В день до операции.
1. Утром не есть и не пить!
2. Если есть сахарный диабет, то сахароснижающие препараты принимать нельзя (учитывая, что Вы не завтракали)! Утром измерить уровень сахара;
3. Если имеется гипертоническая болезнь, необходимо выпить препараты, снижающие давление которые вы обычно принимаете и запить 2 – 3 небольшими глотками воды;
4. Если есть гипертоническая болезнь утром измерить артериальное давление;
5. Утром до операции выполняется электрокардиограмма;
В день после операции
1. Первые 3 часа после операции желательно находится в постели (высокий риск падения);
2. При желании пойти в туалет – желательно идти в сопровождении младшего или среднего медицинского персонала (сестры, санитарки);
3. Как правильно вставать? Сначала в течении 2 - 3 минут сидеть в постели, как только прекратится головокружение можно встать (даже если головокружения нет все равно посидеть 2 – 3 мин.), около 1 минуты стоять рядом с постелью, при отсутствии головокружения можно ходить (желательно в сопровождении медицинского персонала);
4. В течении 1 часа после операции не пить. Через 1 час после операции можно попробовать сделать 1 глоток воды. Если появится тошнота или вырвет, то нужно (сообщить врачу!) подождать еще 1 час и при отсутствии тошноты повторить попытку и сделать еще глоток воды. Если тошноты нет. Можно пить воду, вечером можно выпить сладкий чай, компот, кисель. В день операции есть нельзя. (При тошноте сообщить медицинскому персоналу);
5. Категорически запрещается курить – это практически всегда в первые сутки после операции приводит к потере сознания;
6. Необходимо следить что бы при поворотах в постели, вставании дренажи (две трубки в области шеи) не натягивались.
С первых суток до выписки из стационара.
1. На первые сутки после операции выполняется перевязка (возможно удаление дренажей на 1 – 3 сутки);
2. Питание – диета челюстная механически обработанная пища (у пациентов с сопутствующей патологией почек, сердца, диабетом и другими заболеваниями – назначается соответствующая диета);
3. Двигательная активность повседневная (много лежать или много ходить – плохо. Все должно быть в меру и по силам (по самочувствию);
4. После операции ежедневно исследуется уровень кальция крови (анализ крови), на 6-е сутки после операции определяется уровень паратиреоидного гормона для того, чтобы определить на сколько восстановилась функция паращитовидных желез;
5. После операции необходим осмотр эндокринологом (рекомендации на амбулаторный этап) и консультация оториларинголога (ЛОР-врач) (оценка работы голосовых складок);
6. Выписка возможна на 5 – 7 сутки после операции после нормализации уровня кальция крови.
Если пациент официально работает – лечащий врач при выписке выдает открытый листок нетрудоспособности – обычно на следующий день или через день после выписки необходимо продлить лист нетрудоспособности у хирурга амбулаторно.
После выписки из стационара в домашних условиях необходимо:
1. Выполнять изменение температуры тела в 9:00 и 21:00 – 7 дней от даты операции (при появлении озноба или повышении температуры тела выше 37,5 С (снизить t) – явка к хирургу поликлиники на следующий день). В течении первых 5 дней от операции могут быть эпизоды подъема температуры до 37,0 – 37,4С – это нормально;
2. Выполнять измерение артериального давления 2 раза в сутки – при наличии гипертонической болезни (при появлении слабости или головокружения, головной боли – внеочередное измерение АД) – при существенно повышенном или сниженном артериальном давлении – обратиться за медицинской помощью);
3. Выполнять измерение уровня сахара крови перед завтраком, перед обедом и перед ужином – при наличии сахарного диабета – при сниженном или повышенном уровне сахара сообщать хирургу поликлиники;
4. Носить компрессионный трикотаж – круглосуточно (эластичные чулки или бинты) – до 7 суток от даты операции;
5. Снятие швов осуществляется на 7 сутки от даты операции;
6. До снятия швов повязки мочит нельзя!
7. В течении 14 дней от даты операции у хирурга поликлиники необходимо получить результат планового гистологического исследования удаленной щитовидной железы или доли (хирург должен разъяснить результат);
8. В зависимости от уровня кальция крови и паратиреоидного гормона после операции лечащий врач должен подобрать дозу препаратов кальция, которые необходимо будет принимать после операции амбулаторно;
9. Так же с первого дня после операции необходим прием заместительной терапии (гормоны щитовидной железы) – 1 таблетка с определенной дозировкой выпивается утром за 30 мин до завтрака на голодный желудок;
10. Через 2 недели от даты выписки необходимо повторить анализ крови на уровень кальция и ПТГ по результатам анализов проконсультироваться у эндокринолога. При этой консультации эндокринолог может отменить или изменить дозировки принимаемых препаратов кальция.
11. Так же необходимо через 2 месяца от даты выписки сдать кровь на уровень ТТГ (тиреотропный гормон) с последующей консультацией эндокринолога. Эндокринолог по результатам анализа крови может скорректировать дозу заместительной терапии (L-тироксин или Эутирокс).
Что еще необходимо знать!
1. После снятия швов в области рубца может быть уплотнение – оно обычно сохраняется в течении 3-х месяцев – это естественный процесс формирования рубца;
2. В течении 3-х месяцев от даты операции послеоперационный рубец будет иметь розоватую окраску и в последствии постепенно начнет бледнеть и станет более мягким – это естественный процесс формирования рубца;
3. Пациенты часто задают вопрос возможно ли использовать какие-то средства что бы рубец не стал грубым и не красивым? Да, можно – гель Контрактубекс. Его необходимо наносить на область рубца 3 раза в сутки – 4 недели. (ознакомьтесь с инструкцией по применению!)
4. Если в область рубца появилось покраснение, боль и припухлость – в течении 1 суток необходимо обратиться к хирургу амбулаторно.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Какие неспецифические осложнения после операций на щитовидной железе могут быть?
1. Гематома – скопление крови в области, где раньше была щитовидная железа - встречается достаточно редок – 1% случаев (развивается обычно в течении первых суток после операции);
2. Серома – скопление тканевой жидкости в области, где раньше была щитовидная железа – встречается достаточно редко – 1% случаев (развивается как обычно через 2 – 4 дня после удаления дренажей);
2. Нагноение послеоперационной раны – встречается редко у 0,5% пациентов;
3. Возможно формирование грубых рубцов в области послеоперационных ран;
4. Ожег от отрицательного электрода коагуляции;
5. Возможны и другие более редкие осложнения.
Специфические осложнения – повреждение возвратных гортанных нервов.
В процессе операции могут повреждаться возвратные гортанные нервы! Возвратные гортанные нервы обеспечивают – фонацию (голосообразование), определяют тембр голоса, отвечают за возможность вдоха – голосовые складки открываются и закрываются во время дыхания. Если повреждается возвратный гортанный нерв с одной стороны, то с этой же стороны голосовая складка перестает двигаться – в следствии этого может долго сохраняться осиплость голоса, чувство сухости в горле, может меняться тембр голоса. Если повреждаются возвратные гортанные нервы с двух сторон это приводит к полной потере голоса на всю жизнь, так же после окончания операции когда удаляется трубка через которую во время операции проводилось дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пациент не может выполнить вдох так как развивается паралич голосовых складок и они не раздвигаются (нервы повреждены). Такое состояние называется паралич гортани. В такой ситуации необходимо наложение трахеостомы – это труба через разрез в нижней части шеи устанавливается в трахею так же на всю жизнь. Для того что бы предотвратить повреждение возвратных гортанных нервов хирург на операции прежде чем отделять щитовидную железу от трахеи заблаговременно выделяет возвратные нервы с двух сторон и прослеживает где эти нервы проходят и где входят в трахею что бы их не повредить. Частота повреждений возвратных гортанных нервов колеблется от 0,5% до 23% по данным разных авторов при впервые выполняемых операциях на щитовидной железе. При повторных операциях риск повреждения возрастает до 62%. Примерно в 30% случаев одностороннего повреждения возвратного гортанного нерва клинических (осиплость голоса, изменение тембра и др.) проявлений нет.
Гипопаратиреоз – снижение уровня паратиреоидного гормона в крови.
В процессе операции при отделении паращитовидных желез от щитовидной железы паращитовидные железы неизбежно повреждаются в следствии после операции развивается их отек и функция их снижается т.е. вырабатывается меньше паратиреоидного гормона (ПТГ) и вслед за снижением ПТГ снижается уровень кальция крови что может приводить к покалыванию в кончиках пальцев и даже к спазму мышц кистей с двух сторон, рук, челюсти и другие проявления. Уровень ПТГ временно (1 - 2 недели) снижается практически у 60 – 70% пациентов. Для того что бы такое состояние не возникало после операции доктор назначает препараты кальция (кальций Д3 Никомед форте) по 1 таб. 3 раза в сутки. После того как отек в области операции и в области паращитовидных желез уменьшается уровень ПТГ нормализуется, а вслед за ним и уровень кальция крови. В редких случаях паращитовидные железы непреднамеренно удаляются в последствии это приводит к стойкому (более 6 месяцев) снижению уровня ПТГ и кальция крови. В таком случае требуется пожизненная терапия препаратами кальция или заместительная терапия рекомбинантным человеческим ПТГ. Стойкое снижение ПТГ по данным разных авторов развивается у 1 – 5%. Для того что бы предупредить данное осложнение хирург в процессе операции прицельно ищет паращитовидные железы что бы их сохранить.
Для чего нужны эластичные бинты на ноги во время и после операции?
Для профилактики тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) – грозное, иногда смертельно опасное осложнение – развивается в результате образования тромбов в венах ног и попадания их в легкие.
Бинты (чулки) при надевании на ноги сжимают поверхностные вены, и чем просвет вен уже, тем быстрее в них кровоток – кровь не застаивается и риск образования тромбов меньше. Если не использовать бинты, то в первые сутки после операции вы находитесь в постели, кровь в венах ног застаивается, вены расширяются, кровоток в них вялый так как мышцы голени и бедра не работают. Сама операция, в какой-то степени влияет на свертывающую систему крови в целом. В крови (в следствии операции) происходят такие изменения, которые способствуют образованию тромбов. Поэтому бинты нужны обязательно пока после операции ваша двигательная активность не будет повседневной.
Если бинты скатались в жгуты или спадают с голени необходимо обратится к медицинским сестрам попросить перебинтовать – это важно (!) неправильно лежащие бинты не выполняют своей функции и риск образования тромбов в венах ног значительно возрастает.
Когда операцию стоит отложит!?
1. Если в день операции или накануне операции Вы простудились и появился насморк, кашель или чувство заложенности носа. Дождитесь полного излечения.
2. Если Вы отметили появление герпеса на губе или других участках тела. Стоит пройти лечение по поводу герпеса решать вопрос о сроках операции.
3. Если накануне или в день операции Вы отметили повышение температуры тела выше нормы. Нужно уточнить причиной какого заболевания является температура и провести по поводу него лечение.
4. При сахарном диабете – если сахара крови накануне операции значительно выше (на 5 - 7 ед) своих обычных значений. Нужно добиться стабильно нормальных для вас цифр сахара крови.
5. При гипертонической болезни – если накануне и в день операции вы отметили повышенное артериальное давление – выше своего обычного на 50 – 70 мм. рт. ст. Нужна консультация терапевта и дальнейшая коррекция антигипертензивной терапии – амбулаторно.
6. Если у Вас идут или в течении ближайших 1 - 2 дней должны начаться месячные!
Этаноловая склеротерапия узлов щитовидной железы - коротко
Узловой коллоидный зоб и этаноловая склеротерапия
Впервые выявлен узел в щитовидной железе - что делать?
Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы
Как подготовиться к операции под общим наркозом!?
© А.А. Хохлов 2024;