Рак щитовидной железы - хирургическое лечение.
Что такое рак?
Рак — это единое название множества разновидностей злокачественных опухолей происходящих из эпителиальных или слизистых клеток т.е. клеток, которые покрывают поверхность тела, изнутри выстилают протоки желез (в том числе и клеток щитовидной железы), слой клеток, покрывающий со стороны просвета кишечник и другие органы, имеющие просвет.
При раке в эпителиальных клетка нарушается генетический материал таким образом что эти клетки начинают постоянно размножаться (делиться) и способны отрываться друг от друга и образовывать другие очаги опухоли в других органах - метастазы.
Делящиеся клетки хаотично группируются в скопление и образуют узел – опухоль. Опухоль может определятся в виде уплотнения щитовидной железы при осмотре руками (пальпации) и/или при УЗИ и/или при КТ и МРТ и др. исследованиях.
Что такое высокодифференцированные и недифференцированные злокачественные опухоли щитовидной железы?
Что бы лучше ориентироваться в терминологии, используемой при обозначении того или иного рака щитовидной железы и лучше понимать прогноз заболевания в целом, разберем термин – дифференцированность клеток рака. Клетки рака могут быть высокодифференцированными и могут быть недифференцированными. Что это значит!?
Клетки каждой ткани (кожи (эпителий), кость, мышцы (мышечная ткань), жировой ткани, нервные клетки (нейроны) и многие другие) происходят из стволовых клеток т.е. стволовая клетка — это «материнская клетка» для всех тканей. У стволовой клетки нет определенной функции т.е. она не защищает (как клетки кожи), одна не проводит нервные импульсы (как нервные клетки), она не вырабатывает гормоны (как клетки щитовидной железы) и так далее. Таким образом, стволовая клетка, не прошедшая преобразования (дифференцировку) которая позволит ей выполнять определенные функции называется не дифференцированной. Т.е. стволовая клетка не дифференцирована к выполнению той или иной функции. В процессе дифференцировки из стволовой клетки происходят клетки мышцы, щитовидной железы, нервные клетки и многие другие клетки. Эти клетки считаются дифференцированными «полностью». Так вот в клетке рака генетический материал меняется таким образом что клетка в меньшей или большей степени может терять признаки (в том числе и функции) приобретенные в процессе дифференцировки. И так клетка, потерявшая мало признаков и функций, является высокодифференцированной т.е. она мутировала, но не так что бы в кавычках ее невозможно было узнать, и она во многом похожа на здоровую клетку, из которой она произошла. Клетка, потерявшая много признаков и функций, является низкодифференцированной т.е. она мутировала, так что она мало похожа на здоровую клетку, из которой она произошла. И недифференцированная клетка рака не похожа ни на одну клетку, потому что ее генетический материал изменен очень сильно. Высокодифференцированный рак – имеет наиболее благоприятный прогноз и его «агрессивность» низкая. Недифференцированный или анапластический рак плохой прогноз (т.е. высокое количество рецидивов (возврат болезни) и высокий риск метастазирования – появления других очагов опухоли в других органах) и его «агрессивность» высокая. Недифференцированные клетки рака сравнительно легко отрываются друг от друга и быстро делятся.
Какие злокачественные опухоли бывают в щитовидной железе?
Ниже на рисунке схематично изображена щитовидная железа так как ее видит гистолог под микроскопом. Щитовидная железа состоит из фолликулов – это своего рода круглые капсулы стенка которых состоит из фолликулярных клеток, а внутри хранятся гормоны щитовидной железы в виде тиреоглобулина – белка, связанного с гормонами щитовидной железы (Т3, Т4). Между фолликулами проходят капилляры (мелкие кровеносные сосуды). Так же между фолликулами располагаются С-клетки (произносится Ц-клетки) или парафолликулярные клетки. При перерождении фолликулярных клеток образуется: 1 – дифференцированный рак щитовидной железы и 2 – недифференцированный рак щитовидной железы. Из дифференцированного рака происходят 3 типа опухолей: 1.1 Папиллярный рак щитовидной железы; 1.2 Фолликулярный рак щитовидной железы; 1.3 Другие типы опухолей (к примеру Гюртле клеточная опухоль). К недифференцированным относится один вид: Анапластический рак щитовидной железы. Из парафолликулярных клеток происходит: Медуллярный рак щитовидной железы.
Зачем нужна щитовидная и паращитовидные железы!?
Щитовидная железа – эндокринный орган, отвечающий за регуляцию активности (!) обмена веществ. При избыточной функции щитовидной железы обмен веществ (белков, жиров, углеводов) усиливается, может повышаться температура тела, похудение, увеличивается пульс (тахикардия), могут быть нарушения ритма сердца, нарушаться сон, появляется раздражительность, гиперактивность, эмоциональная лабильность (плаксивость), могут возникать нарушения стула (послабление), снижается либидо. При снижении функции (т.е. уменьшении выработки гормонов щитовидной железы – Т3 и Т4) замедляется обмен веществ, повышается вес, появляется сонливость, вялость, эмоциональное обеднение, развиваются задержки стула. 
Щитовидная железа вырабатывает следующие гормоны:
1. Т3 – трийодтиронин (регулирует уровень обмена веществ в организме);
2. Т4 – тироксин;
3. Тиреокальцитонин (заставляет Ca-кальций из плазмы крови перемещаться в кости).
Щитовидная железа охватывает трахею с двух сторон. На задней поверхности щитовидной железы располагаются четыре паращитовидные железы – это отдельные эндокринные органы, отвечающие за обмен кальция в организме. От уровня кальция крови непосредственно (!) зависит работа мышц.
Как регулируется работа щитовидной железы?
В головном мозге в области гипофиза вырабатывается гормон называемый тиреотропный гормон (ТТГ).
На рисунке справа показана схема регуляции уровня гормонов гипофиза и щитовидной железы. Начинаем с цифры 1 указанной на рисунке. Гипофиз вырабатывает много ТТГ, щитовидная железа в ответ начинает увеличивать количество вырабатываемого Т3 и Т4, если они вырабатываются больше, чем нужно то гипофиз начинает уменьшать количество ТТГ, щитовидная железа в свою очередь снижает количество Т3 и Т4. Когда Т3 и Т4 снижаются ниже нормы, гипофиз вновь начинает вырабатывать больше ТТГ. Далее схема начинается заново.
Таким образом постоянно регулируется уровень Т3 и Т4 в периферической крови т.е. регулируется активность обмена веществ. Понимание принципа регуляции уровня гормонов щитовидной железы важно так как в последствии после операции Вам будет необходимо научиться правильно подбирать дозу препарата, замещающего гормоны щитовидной железы так как их после операции в организме будет не хватать.
Зачем нужны паращитовидные железы и почему мы о них должны знать?
Паращитовидные железы — это эндокринные органы количеством 4 расположены на задней поверхности щитовидной железы в виде жироподобных напоминающих кедровый орех горошин. Паращитовидные железы вырабатывают паратиреоидный гормон (ПТГ) – от паратиреоидного гормона зависти уровень кальция в крови. Если паратиреоидного гормона мало, то и кальция мало. Если паратиреоидного гормона много, то и кальция много (кальций выходит из костной ткани). В процессе операции паращитовидные железы отделяются от щитовидной железы с помощью хирургических инструментов другого способа их отделить нет. При отделении паращитовидные железы повреждаются в результате уровень ПТГ в крови снижается это приводит к снижению уровня кальция крови. Снижение уровня кальция крови ниже некоторого уровня приводит к спазму мышц – могут перестать разгибаться пальцы, не разжиматься челюсть и другие неприятные проявления (меры профилактики – смотри ниже).
Что еще важного находится рядом с щитовидной железой?
Почти между щитовидной железой и трахеей проходят возвратные гортанные нервы. Эти нервы обеспечивают голосообразование, определяют тембр голоса, позволяют открываться и закрываться голосовым складкам во время дыхания и приема пищи. В течении операции возвратные гортанные нервы выделяются заранее и прослеживаются до впадения в глотку (где располагаются голосовые складки), затем после визуализации нервов с двух сторон продолжается удаление либо доли, либо щитовидной железы полностью. Так же рядом с щитовидной железой проходят много разных сосудов (вен, артерий), в непосредственной близости располагается пищевод.
Какие причины рака щитовидной железы?
1. Наследственные синдромы (синдром МЭН – множественных эндокринных неоплазий – 2А и 2В, синдром Каудена, синдром Гарднера и др.); Мутации в генах BRAF, RET, NRAS, PTC, KRAS, TERT;
2. Ионизирующая радиация;
3. Мутация в генах клеток щитовидной железы - причину которой уточнить нельзя.
Когда необходимо генетическое тестирование - при раке щитовидной железы?
В случае если у вас выявлен рак щитовидной железы и у близких родственников ранее был установлен диагноз медуллярный рак щитовидной железы.
При подозрении (высокий уровень кальцитонина) до операции возможно выполнение генетического тестирования на мутации в гене RET. При наличии медуллярного рака щитовидной железы показано генетическое исследование на мутацию в гене RET.
При выявлении мутации в гене RET, необходимо обследование близких родственников на наличие данной мутации. При мутации в гене RET практически у 100% людей, являющихся носителями этой мутации, развивается медуллярный рак щитовидной железы.
Если у близких родственников выявляется мутация в гене RET необходимо обсуждение вопроса о выполнении профилактической операции – полном удалении щитовидной железы у родственников с профилактической целью.
При мутации в гене RET может выявляться и другая патология надпочечников, паращитовидных желез, толстой кишки (болезнь Гиршпрунга), амилоидоз кожи характерный для синдрома Уиппла (Википедия - читать подробнее...).
Прогноз - при разных опухолях щитовидной железы.
Пятилетняя выживаемость — это то количество пациентов, которые остались живы через 5 лет наблюдения и лечения.
1. Пятилетняя выживаемость при папиллярной аденокарциноме достигает 92-96%;
2. Пятилетняя выживаемость при фолликулярном раке щитовидной железы составляет 80%, более 10 лет живут 70-75% больных;
3. Пятилетняя выживаемость медуллярном раке щитовидной железы колеблется на уровне 70-80 %, десятилетняя — 60-70 %;
4. Пятилетняя выживаемость при анапластическом раке щитовидной железы составляет 8%.
Стоит сказать, что вышеуказанные цифры включают как ранние, так и поздние стадии.
Особенность:
Частота рецидивов заболевания может достигать 30%, а сами рецидивы возникать даже спустя десятилетия после первоначального лечения. В связи с чем очень важно регулярное наблюдение у онколога или эндокринолога после проведенного лечения.
Тонкоигольная аспирационная биопсия – ценность и значимость исследования.
Цитология – это исследование материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии под микроскопом (цитологическое исследование). Тонкоигольная аспирационной биопсия (ТАБ) выполняются совместно с ультразвуковым исследованием при помощи обычного шприца, игла вводится в образование и в ее просвет набираются клетки. Материал, полученный при ТАБ представлен отдельно разбросанными клетками, которые в микроскоп наблюдает цитолог и дает свое заключение относительно увиденных клеток.Тонкоигольная-аспирационная биопсия выполняется с целью уточнения диагноза до операции.
Положительная прогностическая ценность цитологического исследования составляет – 50 – 96%.
Чувствительность ТАБ – 65 – 98%.
Специфичность ТАБ – 75 – 100%.
Чувствительность (истинно положительная пропорция) отражает долю положительных результатов, которые правильно идентифицированы как таковые (иными словами, чувствительность диагностического теста показывает вероятность того, что больной субъект будет классифицирован именно как больной).
Специфичность (истинно отрицательная пропорция) отражает долю отрицательных результатов, которые правильно идентифицированы как таковые (то есть вероятность того, что не больные субъекты будут классифицированы именно как не больные).
Количество ложноположительных (т.е. когда в заключении описывается рак, но его нет) результатов ТАБ сравнительно невелико и варьирует от 1,0 до 7,7%, количество ложноотрицательных (т.е. когда в заключении описывается доброкачественная опухоль, но на самом деле есть рак) результатов составляет 0,5–11,5%.
Исходя из вышесказанного цитологическое исследование является ориентировочным по своей ценности, но в совокупности с данными, полученными при обследовании (УЗИ, анализы крови) вероятность не точного цитологического диагноза до операции около 3-5%.
Окончательным исследованием, определяющим диагноз и дальнейшее лечение, является плановое гистологическое исследование удаленной доли щитовидной железы или щитовидной железы целиком.
Какие операции выполняются при раке щитовидной железы?
Основными операциями, выполняемыми при раке щитовидной железы, являются:
1. Экстрафасциальная гемитиреоидэктомия – удаление половины щитовидной железы с окружающей фасцией;
2. Экстрафасциальная тиреоидэктомия – полное удаление щитовидной железы с окружающей фасцией;
При некоторых разновидностях рака щитовидной железы тиреоидэктомия дополняется удалением лимфатических узлов. Объем удаляемых лимфоузлов определяется индивидуально.
Экстрафасциальная тиреоидэктомия/гемитиреоидэктомия – ход операции.
А. На 1 см выше яремной вырезки выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки. Длинна разреза зависит от размера щитовидной железы, средняя длинна разреза от 5 до 12 см. Рассекается подкожная клетчатка, поверхностная фасция и другие фасции, укрывающие щитовидную железу и скрепляющие мышцы перед щитовидной железой;
B. Передняя и боковые поверхности щитовидной железы отделяются от окружающих мышц, мышцы отводятся по сторонам (вправо и влево). Перевязываются и пережигаются (коагулируются) мелкие сосуды, подходящие передней и боковым поверхностям щитовидной железы.
С. Выполняются мобилизация верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы – перевязывается верхняя щитовидная артерия, нижняя щитовидная артерия, перевязывается вена Кохера, правая доля выворачивается к срединной линии. Выполняется поиск возвратного нерва, верхней и нижней правых паращитовидных желез. Паращитовидные железы аккуратно отделяются от щитовидной железы и оставляются. Возвратный нерв прослеживается до места впадения в трахею. Правая доля пересекается на уровне перешейка. При выполнении гемитиреоидэктомии справа или слева на этом операция заканчивается.
D. Аналогичным образом выделяется левая доля щитовидной железы (при полном удалении щитовидной железы) с сохранением возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. Щитовидная железа удаляется с окружающей ее фасцией и отправляется на плановое гистологическое исследование (Е). Далее хирург проверяет что полностью остановлено кровотечение из мелких сосудов. Выполняется промывание раны антисептиком. В рану устанавливаются дренажи в область удаленной левой и правой доли.
F. Выполняется ушивание послеоперационной раны с восстановлением положения мышц, фасций и кожи. Наклеиваются асептические наклейки. Средняя продолжительность операции 1,5 – 2 часа. Стоит отметить, что при удалении доли или полном удалении щитовидной желез удаляется окружающая ее фасция.
При наличии данных относительно опухолевого поражения лимфоузлов шеи в некоторых случаях требуется удаление последних. Для удаления боковых лимфатических узлов шеи требуется более широкий разрез кожи до 14-17 см.
Какое лечение необходимо после операции?
При некоторых злокачественных опухолях щитовидной железы после операции показана радиойодтерапия иногда химиотерапия. Это лечение проводится в специализированных учреждениях/отделениях;
В некоторых ситуациях необходима лучевая терапия;
Решение о дополнительном лечении или о повторной операции принимается на онкологическом совете с участием хирурга онколога, химиотерапевта, радиолога (лучевого терапевта) после получения планового гистологического исследования удаленной щитовидной железы.
Практически всем пациентам после операции требуется:
Заместительная гормонотерапия (назначается и контролируется эндокринологом) - длительно;
Терапия препаратами кальция и лекарствами, способствующими усвояемости кальция;
Перед операцией – нужно знать!
Препараты, разжижающие кровь!
Пациенты принимающие препараты, разжижающие кровь, должны прекратить прием данных препаратов по согласованию с лечащим врачом и доктором, который данные препараты назначил (обычно это кардиолог, терапевт или сосудистый хирург). Срок отмены должен обязательно обсуждаться. Это необходимо что бы избежать таких осложнений как кровотечение в послеоперационном периоде или образование гематом в области операции.
Сахарный диабет!
Пациенты с сахарным диабетом должны заранее проконсультироваться с эндокринологом, который должен дать свои рекомендации по приему препаратов, снижающих сахар крови в день операции. Обычно сахароснижающие препараты отменяются так как в день операции принимать пищу нельзя, в некоторых ситуациях в день операции разрешается легкий ужин.
Питание до операции!
За день до операции желательно не переедать - есть можно, но не много. Исключить из рациона свежие фрукты, соки, молочные продукты, жирную, жаренную пищу. Рацион должен состоять и блюд, приготовленных на пару или отваренных (овощи, мясо, каши), все должно быть свежее. Такое питание необходимо что бы во время операции у Вас не заболел живот, не было отравления или других казусов, связанных с пищеварением.
В день операции нужно быть на голодный желудок т.е. с утра не есть и не пить. Если пациент принимает постоянно лекарства (например, снижающие артериальное давление, или влияющие на ритм сердца) - их необходимо обязательно выпить, запив 1-2 глотками воды. Больше пить нельзя.
Как предупредить падение после операции?
В день накануне операции вечером необходимо сходить в туалет, для этого не нужно использовать слабительные (!), обычно применяются такие препараты как - бисокадил (свечи), либо микроклизма Микролакс (выдаются в стационаре). Это делается для того, чтобы после операции пациент не вставал в туалет так как препараты, вводимые при наркозе, могут вызывать головокружение, уровень артериального давления в целом может быть немного ниже, чем в норме. В такой ситуации при вставании может быть обморок. У пациентов, перенесших любую операцию под наркозом в первые 12 часов от операции риск падения, оценивается как высокий! (Если не учитывать все остальные возможные риски падения!) В палате необходимо заблаговременно положить необходимые вещи на прикроватную тумбочку (вода, чашка, телефон и т.д.), так что бы после операции не лезть в пакет под кровать и доставать вещи! Тапки не должны быть скользкими, должны удобно и легко надеваться, должны быть привычными для Вас!
Сон перед операцией!
В ночь до операции желательно выспаться. Когда человек высыпается его нервная система более стабильна к стрессам. Если пациент не выспался риск подъема артериального давления и других нарушений, связанных с сердцем выше!
Менструации и операция!
Выполнять операцию во время месячных нельзя – это связано с тем, что во время месячных повышается кровоточивость что может привести к кровотечению или гематоме в области операции.
Аллергия на лекарства!
Если у вас есть аллергия на лекарственные препараты или непереносимость каких-либо лекарств или веществ эту информацию нужно обязательно сообщить лечащему врачу и анестезиологу!
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
В день накануне операции (госпитализация)
1. Осмотр лечащего врача (оперирующего хирурга);
2. Осмотр анестезиологом;
3. Подготовка к операции:
a. Сбрить волосы в области операции;
b. Очистительная клизма – микроклизма Микролакс;
c. Не ужинать – воду пить можно (чай пить можно) – при отсутствии сахарного диабета. При сахарном диабете нужно поужинать;
В день до операции.
1. Утром не есть и не пить!
2. Если есть сахарный диабет, то сахароснижающие препараты принимать нельзя (учитывая, что Вы не завтракали)! Утром измерить уровень сахара;
3. Если имеется гипертоническая болезнь, необходимо выпить препараты, снижающие давление которые вы обычно принимаете и запить 2 – 3 небольшими глотками воды;
4. Если есть гипертоническая болезнь утром измерить артериальное давление;
5. Утром до операции выполняется электрокардиограмма;
В день после операции
1. Первые 3 часа после операции желательно находится в постели (высокий риск падения);
2. При желании пойти в туалет – желательно идти в сопровождении младшего или среднего медицинского персонала (сестры, санитарки);
3. Как правильно вставать? Сначала в течении 2 - 3 минут сидеть в постели, как только прекратится головокружение можно встать (даже если головокружения нет все равно посидеть 2 – 3 мин.), около 1 минуты стоять рядом с постелью, при отсутствии головокружения можно ходить (желательно в сопровождении медицинского персонала);
4. В течении 1 часа после операции не пить. Через 1 час после операции можно попробовать сделать 1 глоток воды. Если появится тошнота или вырвет, то нужно (сообщить врачу!) подождать еще 1 час и при отсутствии тошноты повторить попытку и сделать еще глоток воды. Если тошноты нет. Можно пить воду, вечером можно выпить сладкий чай, компот, кисель. В день операции есть нельзя. (При тошноте сообщить медицинскому персоналу);
5. Категорически запрещается курить – это практически всегда в первые сутки после операции приводит к потере сознания;
6. Необходимо следить что бы при поворотах в постели, вставании дренажи (две трубки в области шеи) не натягивались.
С первых суток до выписки из стационара.
1. На первые сутки после операции выполняется перевязка (возможно удаление дренажей на 1 – 3 сутки);
2. Питание – диета челюстная механически обработанная пища (у пациентов с сопутствующей патологией почек, сердца, диабетом и другими заболеваниями – назначается соответствующая диета);
3. Двигательная активность повседневная (много лежать или много ходить – плохо. Все должно быть в меру и по силам (по самочувствию);
4. После операции ежедневно исследуется уровень кальция крови (анализ крови), на 6-е сутки после операции определяется уровень паратиреоидного гормона для того, чтобы определить на сколько восстановилась функция паращитовидных желез;
5. После операции необходим осмотр эндокринологом (рекомендации на амбулаторный этап) и консультация оториларинголога (ЛОР-врач) (оценка работы голосовых складок);
6. Выписка возможна на 5 – 7 сутки после операции после нормализации уровня кальция крови.
Если пациент официально работает – лечащий врач при выписке выдает открытый листок нетрудоспособности – обычно на следующий день или через день после выписки необходимо продлить лист нетрудоспособности у хирурга амбулаторно.
После выписки из стационара в домашних условиях необходимо:
1. Выполнять изменение температуры тела в 9:00 и 21:00 – 7 дней от даты операции (при появлении озноба или повышении температуры тела выше 37,5 С (снизить t) – явка к хирургу поликлиники на следующий день). В течении первых 5 дней от операции могут быть эпизоды подъема температуры до 37,0 – 37,4С – это нормально;
2. Выполнять измерение артериального давления 2 раза в сутки – при наличии гипертонической болезни (при появлении слабости или головокружения, головной боли – внеочередное измерение АД) – при существенно повышенном или сниженном артериальном давлении – обратиться за медицинской помощью);
3. Выполнять измерение уровня сахара крови перед завтраком, перед обедом и перед ужином – при наличии сахарного диабета – при сниженном или повышенном уровне сахара сообщать хирургу поликлиники;
4. Носить компрессионный трикотаж – круглосуточно (эластичные чулки или бинты) – до 7 суток от даты операции (профилактический класс компрессии при отсутствии варикозной болезни, при варикозе – 2 класс компрессии);
5. Снятие швов осуществляется на 7 сутки от даты операции;
6. До снятия швов повязки мочит нельзя!
7. В течении 14 дней от даты операции у хирурга/онколога/эндокринолога поликлиники необходимо получить результат планового гистологического исследования удаленной щитовидной железы или доли (доктор должен разъяснить результат); По результатам обследования, проведенного лечения и результатов гистологического исследования проводится онкологический совет на котором определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
8. В зависимости от уровня кальция крови и паратиреоидного гормона после операции лечащий врач должен подобрать дозу препаратов кальция, которые необходимо будет принимать после операции амбулаторно;
9. Так же с первого дня после операции необходим прием заместительной терапии (гормоны щитовидной железы) – 1 таблетка с определенной дозировкой выпивается утром за 30 мин до завтрака на голодный желудок;
10. Через 2 недели от даты выписки необходимо повторить анализ крови на уровень кальция и ПТГ по результатам анализов проконсультироваться у эндокринолога. При этой консультации эндокринолог может отменить или изменить дозировки принимаемых препаратов кальция.
11. Так же необходимо через 2 месяца от даты выписки сдать кровь на уровень ТТГ (тиреотропный гормон) с последующей консультацией эндокринолога. Эндокринолог по результатам анализа крови может скорректировать дозу заместительной терапии (L-тироксин или Эутирокс).
12. Очень важно помнить о том, что в течении ближайших 10 лет необходимо наблюдение у эндокринолога поликлиники с прохождением очередного ежегодного обследования!
Что еще необходимо знать!
1. После снятия швов в области рубца может быть уплотнение – оно обычно сохраняется в течении 3-х месяцев – это естественный процесс формирования рубца;
2. В течении 3-х месяцев от даты операции послеоперационный рубец будет иметь розоватую окраску и в последствии постепенно начнет бледнеть и станет более мягким – это естественный процесс формирования рубца;
3. Пациенты часто задают вопрос возможно ли использовать какие-то средства что бы рубец не стал грубым и не красивым? Да, можно – гель Контрактубекс. Его необходимо наносить на область рубца 3 раза в сутки – 4 недели. (ознакомьтесь с инструкцией по применению!)
4. Если в область рубца появилось покраснение, боль и припухлость – в течении 1 суток необходимо обратиться к хирургу амбулаторно.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Какие неспецифические осложнения после операций на щитовидной железе могут быть?
1. Гематома – скопление крови в области, где раньше была щитовидная железа - встречается достаточно редок – 1% случаев (развивается обычно в течении первых суток после операции);
2. Серома – скопление тканевой жидкости в области, где раньше была щитовидная железа – встречается достаточно редко – 1% случаев (развивается как обычно через 2 – 4 дня после удаления дренажей);
2. Нагноение послеоперационной раны – встречается редко у 0,5% пациентов;
3. Возможно формирование грубых рубцов в области послеоперационных ран;
4. Ожег от отрицательного электрода коагуляции;
5. Возможны и другие более редкие осложнения.
Специфические осложнения – повреждение возвратных гортанных нервов.
В процессе операции могут повреждаться возвратные гортанные нервы! Возвратные гортанные нервы обеспечивают – фонацию (голосообразование), определяют тембр голоса, отвечают за возможность вдоха – голосовые складки открываются и закрываются во время дыхания. Если повреждается возвратный гортанный нерв с одной стороны, то с этой же стороны голосовая складка перестает двигаться – в следствии этого может долго сохраняться осиплость голоса, чувство сухости в горле, может меняться тембр голоса. Если повреждаются возвратные гортанные нервы с двух сторон это приводит к полной потере голоса на всю жизнь, так же после окончания операции когда удаляется трубка через которую во время операции проводилось дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пациент не может выполнить вдох так как развивается паралич голосовых складок и они не раздвигаются (нервы повреждены). Такое состояние называется паралич гортани. В такой ситуации необходимо наложение трахеостомы – это труба через разрез в нижней части шеи устанавливается в трахею так же на всю жизнь. Для того что бы предотвратить повреждение возвратных гортанных нервов хирург на операции прежде чем отделять щитовидную железу от трахеи заблаговременно выделяет возвратные нервы с двух сторон и прослеживает где эти нервы проходят и где входят в трахею что бы их не повредить. Частота повреждений возвратных гортанных нервов колеблется от 0,5% до 23% по данным разных авторов при впервые выполняемых операциях на щитовидной железе. При повторных операциях риск повреждения возрастает до 62%. Примерно в 30% случаев одностороннего повреждения возвратного гортанного нерва клинических (осиплость голоса, изменение тембра и др.) проявлений нет.
Гипопаратиреоз – снижение уровня паратиреоидного гормона в крови.
В процессе операции при отделении паращитовидных желез от щитовидной железы паращитовидные железы неизбежно повреждаются в следствии после операции развивается их отек и функция их снижается т.е. вырабатывается меньше паратиреоидного гормона (ПТГ) и вслед за снижением ПТГ снижается уровень кальция крови что может приводить к покалыванию в кончиках пальцев и даже к спазму мышц кистей с двух сторон, рук, челюсти и другие проявления. Уровень ПТГ временно (1 - 2 недели) снижается практически у 60 – 70% пациентов. Для того что бы такое состояние не возникало после операции доктор назначает препараты кальция (кальций Д3 Никомед форте) по 1 таб. 3 раза в сутки. После того как отек в области операции и в области паращитовидных желез уменьшается уровень ПТГ нормализуется, а вслед за ним и уровень кальция крови. В редких случаях паращитовидные железы непреднамеренно удаляются в последствии это приводит к стойкому (более 6 месяцев) снижению уровня ПТГ и кальция крови. В таком случае требуется пожизненная терапия препаратами кальция или заместительная терапия рекомбинантным человеческим ПТГ. Стойкое снижение ПТГ по данным разных авторов развивается у 1 – 5%. Для того что бы предупредить данное осложнение хирург в процессе операции прицельно ищет паращитовидные железы что бы их сохранить.
Повреждение пищевода.
Повреждение трахеи.
Для чего нужны эластичные бинты на ноги во время и после операции?
Для профилактики тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) – грозное, иногда смертельно опасное осложнение – развивается в результате образования тромбов в венах ног и попадания их в легкие.
Бинты (чулки) при надевании на ноги сжимают поверхностные вены, и чем просвет вен уже, тем быстрее в них кровоток – кровь не застаивается и риск образования тромбов меньше. Если не использовать бинты, то в первые сутки после операции вы находитесь в постели, кровь в венах ног застаивается, вены расширяются, кровоток в них вялый так как мышцы голени и бедра не работают. Сама операция, в какой-то степени влияет на свертывающую систему крови в целом. В крови (в следствии операции) происходят такие изменения, которые способствуют образованию тромбов. Поэтому бинты нужны обязательно пока после операции ваша двигательная активность не будет повседневной.
Если бинты скатались в жгуты или спадают с голени необходимо обратится к медицинским сестрам попросить перебинтовать – это важно (!) неправильно лежащие бинты не выполняют своей функции и риск образования тромбов в венах ног значительно возрастает.
Когда операцию стоит отложит!?
1. Если в день операции или накануне операции Вы простудились и появился насморк, кашель или чувство заложенности носа. Дождитесь полного излечения.
2. Если Вы отметили появление герпеса на губе или других участках тела. Стоит пройти лечение по поводу герпеса решать вопрос о сроках операции.
3. Если накануне или в день операции Вы отметили повышение температуры тела выше нормы. Нужно уточнить причиной какого заболевания является температура и провести по поводу него лечение.
4. При сахарном диабете – если сахара крови накануне операции значительно выше (на 5 - 7 ед) своих обычных значений. Нужно добиться стабильно нормальных для вас цифр сахара крови.
5. При гипертонической болезни – если накануне и в день операции вы отметили повышенное артериальное давление – выше своего обычного на 50 – 70 мм. рт. ст. Нужна консультация терапевта и дальнейшая коррекция антигипертензивной терапии – амбулаторно.
6. Если у Вас идут или в течении ближайших 1 - 2 дней должны начаться месячные!
Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы
Как подготовиться к операции под общим наркозом!?
© А.А. Хохлов 2024;