Варикозная болезнь вен ног - сравнение основных методов лечения!

За последние пару десятилетий в профессиональной среде взгляды на лечение варикозной болезни вен нижних конечностей поменялись в значительной мере.

Сначала как обычно что бы разобраться в возможных путях решения проблемы необходимо понимать в чем суть проблемы – ее логику.

Проявлениями варикозной болезни являются расширенные вены под кожей голеней и на бедре, иногда отеки, периодически могут отмечаться судороги мышц голеней, могут появляется трофические язвы, так же в расширенных венах чаще появляются тромбы, чем в венах нормальной конфигурации (без варикозной деформации).

Венозная система ног состоит из двух частей глубокие вены и поверхностные вены. Глубокие вены — это своего рода магистрали, по которым протекает основная масса венозной крови от ног. Поверхностные вены говоря образным языком это дублеры магистралей, в которые впадают мелкие притоки. Магистрали (глубокие вены) и дублеры с притоками (поверхностные вены) соединены друг с другом венами, которые называются перфоранты. Движение крови везде одностороннее. К поверхностным венам относятся: большая подкожная вена и малая подкожная вены и их притоки (которые чаще всего и расширяются и видны), все остальные вены глубокие.

Глубокие вены находятся в глубине мышечного массива голени и бедра. Все вены с определенным шагом в своем просвете содержат клапаны, которые не позволяют крови двигаться в направлении от сердца. То есть кровь в норме всегда течет по направлению к сердцу, от периферии к центру.

Принцип биомеханики венозного оттока заключается в том, что, когда мышцы в основном голени сокращаются, сжимаются глубокие вены, кровь из голени выталкивается по направлению к сердцу. Когда мышцы голени расслабляются, глубокие вены расширяются и в просвете глубокой вен возникает отрицательное давление, благодаря которому кровь из поверхностных вен засасывается в глубокие. Далее цикл повторяется.

Если по той или иной причине клапан перфорантной вены перестает выполнять свою функцию, то во время сокращения мышц голени часть крови начинает продвигаться к сердцу, но часть через неработающий клапан перфорантной вены поступает обратно в поверхностную вену. Таким образом давление в поверхностной вене повышается. В ответ на повышенное давление, вена с течением времени начинает растягиваться. Вена растягивается до близлежащего клапана, этот клапана так же перестает работать и теперь уже на бОльшем участке поверхностная вена оказывается растянутой. Аналогичным образом процесс растяжения (варикоза, варикозной трансформации) поверхностных вен прогрессирует. В итоге венозный отток от ноги нарушается что приводит к появлению развернутой клинической картины варикозной болезни с хронической венозной недостаточностью. То есть в результате нарушения работы клапанов в венах возникает застрой крови в поверхностных и частично глубоких венах на уровне неработающего клапана или нескольких клапанов. Это один из механизмов проявлений варикозной болезни. Патологический сброс крови из глубокой вены в поверхностную называется – горизонтальный рефлюкс.

Второй механизм варикозной болезни (варикозного расширения) вен ног это первичное нарушение работы остиального клапана в области так называемого сафенофеморального соустья – место перехода большой подкожной вены в общую бедренную вену. Если этот клапан начинает пропускать кровь в обратном направлении, то такой процесс называется – вертикальным рефлюксом.

Теперь к вариантам лечения.

Исходя из логики первичного нарушения работы клапанов возникает вопрос. Возможно ли восстановить работу клаанного аппарата? Ответ такой: в рутинной практике такие операции не выполняются. Т.е. это невозможно.

И потом пациент приходит к врачу не на стадии, когда у него нарушилась работа венозного клапана и клинических проявлений нет. Пациент приходит, когда мы уже видим изменения в венах, которые существуют уже как правило несколько лет ну или как минимум несколько месяцев. Отсюда вывод что коррекция клапанов не имеет смысла в виду запущенности заболевания. И при столь измененных (деформированных) венах чаще всего требуется операция более радикальная.

Вспоминаем, основной венозный отток идет по глубоким венам – около 95% и лишь около 5% по поверхностным венам. Но проблема заключается именно в «взаимоотношениях» глубоких и поверхностных вен. Следовательно, с учетом малой функциональной значимости поверхностных вен (всего 5% венозного оттока) мы можем эти вены выключить из кровотока (из системы венозного оттока от нижней конечности).

Способов выключить поверхностные вены из системы венозного оттока от нижней конечности принципиально два. Первый способ — это механическое удаление варикозно расширенной поверхностной вены, то есть это классическое удаление вены (флебэктомия, чаще частичное удаление – удаление большой подкожной вены на уровне бедра) с удалением расширенных притоков (минифлебэктомия). Второй современный малотравматичный способ — это физическое повреждение вены изнутри при помощи либо лазера, либо ультразвуковых волн. С использованием лазера такая операция называется – эндовазальная лазерная облитерация или сокращенно ЭВЛО. С использованием ультразвуковых волн – радиочастотная абляция или сокращенно РЧА. Пока что ЭВЛО и РЧА можно объединить в один так как принцип воздействия на вену заключается в физическом повреждении. В следствии воздействия на внутреннюю поверхность вены лазером/ультразвуком, кровоток в вене прекращается. Третий способ — это химическое воздействие, иными словами, это склерозирование. То есть в вену вводится химическое вещество, повреждающее вену изнутри. В результате по вене прекращается кровоток.

Вот три способа для исключения поверхностных вен из системы венозного оттока от нижней конечности. (1. Механический - флебэктомия; 2.Физический - ЭВЛО/РЧА; 3. Химический - склеротерапия.)

Теперь необходимо сравнить эти три метода по нескольким критериям. Лучше будет в форме таблицы. Потом в тексте разберем по пунктам.

Все что указано в баллах это моя субъективная оценка (не претендую на суперобъективность - это мое мнение). И я хочу разъяснить что я стараюсь наиболее объективно оценить данные способы (хотя изолированно они применяются редко и у каждого разные показания), у меня нет цели какой-то из способов переоценить или недооценить – на мой взгляд в этом и вся суть данной статьи. Все что указано в процентах это данные разных исследований или статей, на которые даны ссылки в квадратных скобках – эту информацию можно легко проверить.

Теперь по пунктам таблицы.

1. Травматичность – классическая операция (флебэктомии) считается малотравматичной операцией (если сравнивать с другими операциями в хирургии к примеру ампутация ноги или аорто-коронарное шунтирование являются высокотравматичными операциями). Конечно, объективно оценивать травматичность сложно. Опять же с чем сравнить. Иногда травматичность минифлебэктомии может быть сопоставима с самой флебэктомией (тем более, когда используется короткий инвагинационный стриппинг) и когда имеется выраженное расширение притоков большой подкожной вены. Поясню, короткий инвагинационный стриппинг - это частичное удаление большой подкожной вены с небольшой травматичностью. В то же время при выраженном расширении подкожных вен физическая травма тканей от операции по их удалению (минифлебэктомия) будет больше чем короткий инвагинационный стриппинг. Безусловно ЭВЛО/РЧА гораздо менее травматичные способы и имеют преимущество, выражающееся в наиболее быстрой реабилитации. Склеротерапия вообще не травматичная процедура, выполняется инъекция шприцем и компрессия бинтом или чулком, вот и все.

2. Реабилитация. Обычная флебэктомия – как правило длительность пребывания в стационаре составляет 3 дня, если в день госпитализации выполняется операция. Затем пациент выписывается под наблюдение хирурга поликлиники. Трудоспособность обычно считается восстановленной после заживления ран – это 7 сутки. Ну и опять же что значит реабилитация до 14 дней, смотря что считать конечной точкой, после которой реабилитация закончена. Мы условно возьмем точку восстановления трудоспособности. Трудоспособность как правило считается восстановленной с момента заживления послеоперационных ран, если нет других функциональных нарушений не позволяющих трудиться. Как правило, после флебэктомии с заживлением ран других функциональных нарушений нет и трудоспособность считается восстановленной.

Что касается ЭВЛО/РЧА – то здесь вопрос в том, что все зависит от того есть ли варикозно расширенные притоки их количество и размер. Редко выполняется только ЭВЛО/РЧА – что маловероятно так как пациент обычно приходит с клиническими проявлениями варикозной болезни. Так вот для удаления подкожных притоков так же выполняются разрезы кожи 1 – 2 мм. Если подкожные вены выраженно расширены, то приходится выполнять разрезы 6 – 8 мм. Они заживают ровно столько, сколько заживают аналогичные раны после обычной операции. То есть срок реабилитации составляет так же около 7 дней. Если выполнялось только ЭВЛО/РЧА, то конечно трудоспособность будет восстановлена на следующий день (хотя срок заживления одинаков для всех чистых хирургических ран с определенной локализацией что после ЭВЛО что после РЧА).

Стоит сказать, что все относительно. В целом если брать две конкретные операции ЭВЛО и флебэктомию, то конечно ЭВЛО/РЧА будут менее травматичными. Но тут необходимо помнить о том, что для каждой операции есть свои показания. Имеются рекомендации что выполнять ЭВЛО и РЧА не стоит при расширении сафенофеморального соустья (СФС) более 1 см (некоторые авторы не считают расширение СФС более 1 см противопоказанием к ЭВЛО/РЧА). То есть при меньшей варикозной трансформации вен мы можем выполнить операцию меньшего объема. При сильном расширении вены в том числе расширении сафенофеморального соустья более 1 см будет показана и операция более серьезная. То есть при разном состоянии поверхностных расширенных вен выполняются разные вмешательства, и они не подходят под категорию сравнения.

Потом процедура ЭВЛО/РЧА – как правило сопровождается либо склерозированием варикозно-расширенных притоков, либо минифлебэктомией. Аналогично и флебэктомия. Опять же операции в чистом виде выполняются редко. Комбинированные операции практически постоянно. Поэтому если и оценивать тяжесть операции необходимо в совокупности с дополняющими методами. Как самостоятельные методы (изолированные), конечно, флебэктомия более травматичная операция чем ЭВЛО/РЧА, но и выполняются они по разным показаниям и как правило комбинируются с другими методами. То и травматичность операции оценивается индивидуально в каждом конкретном случае.

3. Частота рецидивов. Частота рецидивов варикозной болезни в краткосрочной перспективе 1 год, 3 года сопоставима у флебэктомии и ЭВЛО, (у РЧА – рецидивов больше). При долгосрочном наблюдении число рецидивов после флебэктомии оказывается наименьшей среди всех методов. К сожалению, 10-летних исследований нет. По крайней мере я не нашел (данная статья от 05.2020). То есть на 1 месте - классическая операция имеет одно из главных преимуществ она лучше по сравнению с другими методами справляется с заболеванием, против которого направлена. На 2 месте ЭВЛО. На 3 месте склерозирование.
Небольшое дополнение. Что считать рецидивом!!! Если вена удалена (флебэктомия) то через 5 - 10 лет могут расширятся ранее не видимые вены под кожей - это будет прогрессированием болезни. Не даром варикозная болезнь называется болезнью. Если же вена не удален, но повреждена изнутри (ЭВЛО/РЧА) то через 5 - 10 лет кровоток может восстановиться по этой вене - это и будет истинный рецидив. После флебэктомии рецидива быть не может так как вена по методике удаляется и если и расширяются вены под кожей в отсроченном периоде, то это будет прогрессирование болезни.

4. Косметичность. Самая косметичная операция это склерозирование. Промежуточное место по косметичности занимает ЭВЛО/РЧА. Наименее косметичная операция – флебэктомия. Хотя в целом все относительно и зависит от выраженности варикозной болезни. Если имеются огромные варикозно-расширенные вены, то удалить их через 1 мм разрез не получиться. Так же косметичность зависит от аккуратности наложения внутрикожного шва, толщины нити, заживления ран, склонности кожи пациента к образованию грубых рубцов и другие факторы.

Ну и потом косметичность очень субъективный показатель и когда он оценивается? Через 1 неделю после операции, через 1 год или через 1 день после операции. А если через 3 месяца или полгода развился рецидив и вены опять вылезли под кожу то, как оценивать косметический эффект!? В общем возьмем условные единицы (баллы) при условии, что все выполнено по показаниям и прошло 3 месяца после операции, рубцы побледнели и выглядят так как они будут выглядеть всю оставшуюся жизнь.
Вот выше мы говорили про количество рецидивов. Если при ЭВЛО/РЧА количесто рецидивов в 5 летнем периоде выше чем у флебэктомии получается, что тем пациентам у которых развился рецидив после ЭВЛО/РЧА потребуется повтораня операция это дополнительные разрезы. Этот факт то же можно оценить как отсроченный косметический результат. Причем стоит сказать что операции по поводу рецидивов после ЭВЛО/РЧА как правило сравнительно травматиченей, потому что приходится выполнять манипуляции на склерозированных венах (после ЭВЛО/РЧА вены становятся плотней и рубцами связаны с окружающими тканями). Иными словами при рецидиве нужна повторная операция, а это то же отсроченный худший косметический результат. Тем более статистически количество рецидивов после ЭВЛО/РЧА по сравнению с флебэктомией все же больше.

5. Осложнения. Оценивать осложнения объективно сложно. У разных авторов имеются разные результаты сравнения групп пациентов, которым выполнены разные операции. Так же у разных авторов разные критерии включения того или иного осложнения. Конечно, логически размышляя естественно, чем более травматична операция, тем у нее больше осложнений. По количеству осложнений на первом месте будет флебэктомия (удаление большой подкожной вены), на втором ЭВЛО/РЧА, на третьем склерозирование.

В общем я провел условное (смотри дальше попробую объективизировать тему) сравнение трех способов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Каждый способ имеет свои показания, которые определяются специалистом в индивидуальном порядке.

Немного подитожим.

В целом наиболее распространены следующие методы лечения варикозно болезни:

1. Флебэктомия (есть разные варианты, короткий стриппинг, длинный стриппинг, pin-стриппинг и т.д.);

2. ЭВЛО/РЧА;

3. Минифлебэктомия притоков;

4. Склерозирование притоков.

Как правило удаление большой подкожной вены выполняется при выраженном расширении большой подкожной вены и ее деформации, сейчас выполняются более щадящие варианты флебэктомии – короткий инвагинационный стриппинг (pin-стриппинг) т.е. большая подкожная вена удаляется на бедре до уровня верхней трети голени наименее травматичным способом.

ЭВЛО/РЧА – выполняется чаще всего, при «не выраженном», «умеренном» (оценивает специалист - есть четкие показания!) расширении большой подкожной вены.

Минифлебэктомия притоков – выполняется как дополнительная манипуляция (при флебэктомии или ЭВЛО/РЧА) при расширении притоков большой или малой подкожных вен. Минифлебэктомия это метод удаления варикозно расширенных притоков большой подкожной вены и малой подкожной вены.

В данной статье выше сравнивалось склерозирование как альтернатива флебэктомии и ЭВЛО/РЧА. Далее объясняю почему это не совсем корректно. Раньше пытались склерозировать крупные вены (я имею в виду большую подкожную вену, и малую подкожную вену). В настоящий момент склерозирование применяется только при ретикулярном варикозе т.е. когда имеются расширенные практически внутрикожные тонкие вены (1 – 1,5 мм) в виде синей паутины на коже ног. В других ситуация использование методики склерозирования не желательно. Конечно, на крупных венах склерозирование выполнять не следует.

Опять же повторюсь что каждый способ лечения имеет некоторые варианты и тонкости, эти способы в каждой конкретной ситуации могут комбинироваться. Поэтому лечение подбирается для каждого конкретного пациента исходя из данных клинической картины, результатов инструментального обследования.

ПОСМОТРИМ НА СИТУАЦИЮ ШИРЕ.

Стоит сказать, что выше оценены данные методы, во-первых, с позиции самостоятельных (то есть применяемых отдельно друг от друга) методов, во-вторых, дано пояснение (обобщение) после первой части того, что методы не применяются изолированно, часто комбинируются и имеют определенные показания. В некоторых случаях они могут быть альтернативой друг другу (ЭВЛО/РЧА – флебэктомия). А теперь хочу взглянуть на проблему лечения варикозной болезни немного шире.

Часть один – конъюнктура.

Внедрение ЭВЛО/РЧА произошло достаточно недавно и конечно мы понимаем, что сейчас век технологий и возможно внедрение высокотехнологичных методов поможет более качественно решать поставленные задачи. Но в то же время кроме того, что сейчас век технологий, сейчас еще и век рынка и мы понимаем, что многие компании благодаря внедрению новых технологий могут хорошо заработать. Многие компании производят устройства для выполнения ЭВЛО и РЧА. Вкладываются огромные деньги в рекламу и антирекламу якобы устаревших способов. Да и врачам это выгодно, везде про эти методики знают что все так удобно, быстро и красиво и таким образом продают себя и продукцию данных организаций. Если ты не пользуешся современными методами или ими не владеешь, по факту оценивается как то что ты плохой врач. Если вам интересны доходы организаций, производящих медицинское оборудование, можно посмотреть любую организацию в википедии там все написано. К примеру Украина за газ должна России 4 млрд долларов. А чистая прибыль крупных медицинских трансконтинентальных корпораций достигает десятков млрд долларов США в год. Могу привести пример как совсем недавно (а это 21 век!) продвигался аппарат для выполнения операции Лонго – и в показаниях к использованию аппарата был геморрой. Кстати он и сейчас так позиционируется! И этим аппаратом начали всем подряд лечить геморрой, но стоит он не 20 рублей, а баксов 300 – 500$, точно не могу сказать, но порядок цен примерно такой. Вот я проверил первый попавшийся сайт 31 080 руб. (16.06.2020). А оказалось, что после такой операции количество рецидивов выше, чем если выполнять классическую операцию по иссечению геморроидальных узлов. Сейчас от лечения геморроя с помощью данного аппарата отказываются (основное его применение и показание к использованию – ректоцеле). Но производители за последние 5 лет успели заработать деньги на простых людях, некоторым из которым нужна повторная операция. Кроме того, у данной операции (Лонго) замечены осложнения: кровотечения из области скрепочного шва, и риск формирования стриктуры в области циркулярного шва то же возрастал (а когда сходить по большому не можешь - это меняет жизнь координально), но это тонкости я про них не буду говорить. Я немного отошел от темы. Потом вспомните скандал с компанией Фольксваген как там смухлевали с концентрацией веществ в выхлопных газах – это афера невероятного масштаба и она вскрылась, потому что проверить машину на концентрации выделяемых веществ просто, надень датчик на выхлопную трубу и все. Но с результатами после проведенного лечения с медицинским оборудованием гораздо сложнее и получить результаты будет возможно только в перспективе, то есть через 5, 10 и более лет. Этих людей надо найти, объективно оценить (а может не объективно!? - за деньги) и сделать выводы с альтернативными методами (классическими, «старыми» - проверенными способами). Потом, когда на кону открывается рынок сбыта определенных устройств и доходы могут достигать миллиардов долларов то проблем что бы подтасовать результаты исследований в нужную сторону с красивым названием «рандомизированные, многоцентровые, встречные, слепые» не составит большого труда. И вся медицинская общественность будет верить в это и говорить это же «доказательная медицина!», а потом ряд товарищей (десятка три или четыре) защитят на смежные темы кандидатские и докторские диссертации. Вот такая петрушка.

Это мало сказано. Есть еще. Вот представьте себе такую картину в стиле ганкстерских историй. Конечно далее шутка, но не лишенная смысла. Сели ребята за стол и начали думать. Вот как бы нам денег заработать и придумали, а сделаем мы устройство, которое будет вены изнутри сжигать и так будем лечить варикозную болезнь. Сидят и думают так это устройство нужно спроектировать, открыть целый завод что бы его сделать, потом "проверить" на животных, потом "проверить" на людях и потом еще и дать рекламу да такую что бы все узнали в мире. Так сколько же нам нужно денег что бы все это осуществить? А если результаты лечения будут хуже чем после обычной операции? Очень много нужно денег, говорит один из сходки, а другой отвечает: Так мы все окупим в 1000 раз. И потом все исследования будут проходить в течении 5 - 10 лет. Если мы получим такую огромную прибыль то и результаты исследований возможно будет подтасовать что бы и дальше покупали. Все будут думать, что это самый современный способ с магической аббревиатурой букв, да еще и слово лазер действует на людей магически. Так и решили.

Подводя итог, части один. С учетом сложившейся конъюнктуры – есть рынок с огромной доходностью (варикозной болезнью болеют очень многие – не редкость), нельзя исключить то, что тема с ЭВЛО и РЧА развита искусственно. По результатам некоторых исследований мы видим, что количество рецидивов (возврата болезни) самое маленькое после классической операции по удалению большой и малой подкожной вены. А это основной показатель – эффективность лечения! Это цель лечения!

Конечно, вы можете сказать что это надумано и преувеличено. Возможно я ошибаюсь! Но подумайте сколько удивительных вещей, процессов и феноменов в жизни нас окружает о которых вы даже не знаете. Что бы разобраться в проблеме нужно вникнуть в ее суть во все мелочи да еще и все обобщить и посмотреть со всех сторон, а человек существо ленивое чаще всего - поэтому истинно хороших специалистов сведующих в той или иной области не много. Я хочу сказать что действительнось не так проста какой на первый взгляд мы ее видим и что бы найти ответ, нужно потратить достаточно много времени на изучение пробемы. Мне ситуация с современными способами лечения варикозной болезни представляется такой - не однозначной.

Часть два – технические аспекты.

Меня как хирурга всегда учили, что одним из обязательных условий качественно выполненной операции является этап, который называется кроссэктомия. Это этап операции, когда в области паха в месте впадения большой подкожной вены в бедренную выполняется перевязка множества (от 4 до 10 в среднем) маленьких вен, которые впадают в большую подкожную вену. Нас учили если эти вены не перевязать, то после удаления большой подкожной вены одна из этих маленьких не перевязанных вен может стать причиной рецидива варикозной болезни, и она станет местом обходного пути венозной крови, последняя может значительно расширится. И этот этап перевязки маленьких вен выполняется особенно кропотливо при выполнении классической операции. И биомеханика рецидива (вернее прогрессирования болезни) понятна при остаточных притоках. И мы такие рецидивы варикозной болезни вен ног периодически видим.

При ЭВЛО этап перевязки притоков вообще не выполняется. При этом в Российских клинических рекомендациях по лечению варикозной болезни (2018 год, стр. 192) указано (дословно): Выполнение кроссэктомии совместно с ЭВЛО ствола БПВ не снижает риск рецидива ВБНК и не влияет на безопасность термооблитерации [25, 76], в связи с этим не рекомендуется дополнять термооблитерацию кроссэктомией. Вот ссылки: 25. Barker T, Evison F, Benson R, Tiwari A. Risk of venous thromboembolism following surgical treatment of superficial venous incompetence. Vasa. 2017; 46(6):484-489. https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000656; 76. Flessenkämper I, Hartmann M, Hartmann K, Stenger D, Roll S. Endovenous laser ablation with and without high ligation compared to high ligation and stripping for treatment of great saphenous varicose veins: results of a multicentre randomised controlled trial with up to 6 years follow-up. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2014;31(1):23-33. https://doi.org/10.1177 /0268355514555547.

Опять подводим итог. При операции, которая выполнялась лет последних «100» считалось, и я уверен это подтверждалось исследованиями (иначе бы ее не делали 100 лет - В 1908 г W.W. Babcock предложил удалять большую подкожную вену на металлическом зонде) что рецидив возникает в следствии не полноценно выполненной кроссэктомии (не полноценно перевязанных притоков). Ох удивительно, но при ЭВЛО, РЧА это уже не важно (!), главное сжечь вену изнутри, а что там с притоками не важно и что по ним может перераспределятся кровоток и возникать рецидив — это то же не важно. А теперь посмотрим почему разработчикам методики ЭВЛО/РЧА выгодно что бы разрез в паху не выполнялся. А вот почему! Из-за того, что если выполняется кроссэктомия, то теряются преимущества методики (миниинвазивность). Возможно, некоторые врачи разумно сочтут что выполнять разрез в паховой область и манипулировать с крупными венами не очень удобно под местной анестезией и в амбулаторных условиях. Тогда для этой процедуры будет необходима целая операционная. Но ведь задумывалось что методика ЭВЛО и РЧА будет выполняться амбулаторно в любом "подвале", оборудованном аппаратом УЗИ, врачом флебологом, шприцами с лидокаином и лицензией.

Поэтому по данным российских клинических рекомендаций по лечению варикозной болезни (2017), выполнять кроссэктомию при ЭВЛО и РЧА со ссылкой на зарубежные статьи (я их, к сожалению (!), не читал) не рекомендуют.

Кстати, иногда читаешь статьи по ссылкам из списка литературы и оказывается, что в статьях нет вообще упоминания по теме и даже цифры не соответствуют. Ну да ладно, сейчас мы не об этом.

Часть три – ТЭЛА:

Потом по статистике пишут, что количество тромбоэмболий после комбинированной флебэктомии больше, чем после ЭВЛО/РЧА. ТЭЛА после флебэктомии 1 – 3% [8], ЭВЛО/РЧА – 0,58% [1]. Но моя логика с данной статистикой не согласна. Я объясню. Когда выполняется флебэктомия то большая подкожная вена перевязывается непосредственно в области впадения в бедренную и культя большой подкожной вены составляет около 0,5 см. Когда выполняется ЭВЛО/РЧА то световод и ультразвуковой излучатель заводить непосредственно в устье с бедренной веной опасно в виду риска повреждения лазером или ультразвуком бедренной вены. Это чревато тромбозом бедренной вены и может привести к фатальным осложнениям. В связи с чем световод вводится в устье БПВ не очень глубоко так что бы не повредить бедренную вену своим физическим воздействием в результате чего остаточная культя больше чем при флебэктомии, то есть карман где кровь течет медленно и застаивается - больше и риск формирования тромбов в этом кармане (культе большой подкожной вены) то же больше. Потом после ЭВЛО/РЧА вена остаётся. Есть такой процесс при тромбозах называется реканализация, когда постепенно в тромбированной вене восстанавливается кровоток (правда на фоне лечения антикоагулянтами). Так вот эта слипшаяся-сожжённая вена, при недостаточной компрессии, которую с помощью чулок, именно в паховой области обеспечить достаточно сложно вена может разлипаться и карман может становиться еще больше. И чем больше карман, тем выше риск тромбообразования.

Подводим итог части три – ТЭЛА. Логически риск формирования бОльшего «карман» в виде остаточной культи большой подкожной вены при методике ЭВЛО/РЧА выше, чем при флебэктомии. При флебэктомии вены просто нет – она удаляется, при ЭВЛО/РЧА в результате неполноценной компрессии которую трудно достичь в верхней части бедра есть риск разлипания сожженной вены так как вена в принципе осталась и с ней может еще что то происходить (разные сценарии).

Часть четыре – нет вены нет проблемы.

При флебэктомии вена просто удаляется – её просто нет! Притоки в паховой области (область впадения удаленной большой подкожной вены в бедренную) перевязываются. То есть итогом операции по удалению, к примеру большой подкожной вены по классической методике является полная ликвидация причины варикозной болезни на данный момент жизни пациента.

При ЭВЛО/РЧА большая подкожная вена сжигается на всем протяжении, притоки в паховой области (область впадения большой подкожной вены в бедренную) остаются не обработанными. То есть на данном этапе жизни пациента причина варикозной болезни ликвидирована – большая подкожная вена сожжена, но риск формирования рецидива за счет притоков в паховой области есть. Так же сама вена физически осталась обожженна изнутри и по ней возможно восстановление кровотока на разных уровнях. Иногда мы это наблюдаем. В такой ситуации требуется повторная операции уже в виде удаления сегментов большой подкожной вены или ее большей части т.е. классическая операция. Но после того, как вену сожгли изнутри как правило через 2 – 3 разреза вену удалить уже не получается так как она деформирована частично закрыта на разных уровнях и зонд (для удаления) через нее полноценно не проходит. Таким образом повторная операция технически усложняется, удлиняется и косметичность ухудшается!

Вывод: когда вена остается, она всегда является потенциальным источником возобновления кровотока по ней – иными словами рецидива!

Часть пять – Что называть рецидивом варикозной болезни?

Представим, что, если большой подкожной вены нет и допустим через год, три, десять лет опять появляются расширенные подкожные вены. Можно ли это называть рецидивом варикозной болезни!? Да, но в каком смысле!? Ведь большой подкожной вены нет, ранее расширенные притоки так же физически удалены, потенциальные пути повторного варикозного расширения ликвидированы при первичной операции. Вывод какой! По всей видимости имелась тонкая подкожная вена, которая в виду того, что она была не расширена осталась не замеченной при первичной операции. Так как все мелкие подкожные вены ноги удалить просто невозможно – удаляются только варикозно расширенные. В этой ситуации необходима повторная операция по удалению этой другой (!) (ранее не расширенной) варикозной вены. Такая операция называется минифлебэктомия. Выполняется через 1,5 мм разрезы крючком. Иногда требуется ревизия культи большой подкожной вены если по данным УЗДГ имеются признаки того, что эта вена впадает в область культи т.е. при первичной операции один из притоков был не перевязан.

Обобщаем. После флебэктомии возникает новое варикозное расширение ранее не расширенных вен. Т.е. это не рецидив и закономерное прогрессирование варикозной болезни.

После ЭВЛО и РЧА большая подкожная вена (или малая подкожная вена) остаются в результате чего рецидив как правило возникает либо посредством частичного восстановления кровотока по участку большой подкожной вены, либо расширяется один из притоков большой подкожной вены в области перехода БПВ в бедренную вену так как при ЭВЛО/РЧА кроссэктомия (перевязка притоков и кроссэктомия) не выполняется.

Обобщаем. После ЭВЛО/РЧА повторное возникновение расширения вен в части случаев будет происходить за счет не удаленных (сожженных изнутри) вен и не удаленных притоков.

Таким образом истинным рецидивом можно назвать рецидив после ЭВЛО/РЧА при котором восстанавливается кровоток по ранее сожженной вене, а появление варикозно расширенных вен после флебэктомии можно считать закономерным этапом течения данного заболевания. Не даром варикоз называют Болезнью! И логичным было бы называть данное состояние допустим: манифестацией. Исключением будет является та ситуация, при которой расширенный приток будет впадать в область устья перевязанной большой подкожной вены – это говорит о дефекте выполнения первичной операции (но здесь нужно разбираться на операции, могут быть некоторые подробности при которых уточняется отсутствие погрешности в технике первичной операции).

Часть шесть – Варикозной болезни нет, но есть уплотнение под кожей в виде жилы!

Когда вена удаляется на ее месте формируется рубец, который в перспективе не ощущается. После выполнения ЭВЛО/РЧА – вена остается и может ощущаться как уплотнение под кожей, идущее от паха до стопы. Стоит сказать, что не всегда этот тяж ощущается, но все же некоторые пациенты предъявляют жалобы.

Часть семь – мистика лазера и ультразвука.

Потом все технологии с использованием лазера по непонятным причинам сами по себе привлекают людей. Если удалять родинку с помощью лазера это лучше, чем с помощью скальпеля. А то, что остается ожег, с покраснением (воспалением) окружающих тканей это нормально. После разреза и адекватного сведения краев и косметический эффект лучше и заживление раны происходит без покраснения и воспаления. Но нет, лазер или ультразвуковые волны магически притягивают – это то же фактор.

Часть восемь – Циничная действительность.

Каждому можно сказать (врачи я надеюсь говорят так все-таки чаще честно): «Да, у вас рецидив. Невероятно! Это бывает редко, но иногда происходит. К сожалению, Вам нужна повторная операция теперь уже открытая!» Такая фраза не вызывает ведь подозрения. Я про себя просто думаю. Вот я бы подумал «блин» не повезло, ну что делать придется опять лечиться. Хорошо если будут предлагать правильное лечение, а могут еще предлагать склерозирование, потом еще склерозирование. И когда река денег перетечет из одного кармана в другой то на последнем этапе будет выполнена классическая операция по удалению подкожной вены.

Часть девять - Антикоагулянты для профилактики ТЭЛА.

После флебэктомии - полного удаления вены можно свободно назначить антикоагулянты с целью профилактики образования тромбов в других венах и профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭАЛ). После ЭВЛО/РЧА - назначение антикоагулянтов нежелательно так как под их действием в некоторых сегментах сожженной вены может восстанавливаться кровоток, впоследствии это рецидив. Но ведь если мы не назначаем антикоагулянты то и риск ТЭЛА выше. К тому же добавим из вышесказанного что карман в области устья большой подкожной вены при ЭВЛО/РЧА больше и как следствие риск образования тромбов выше.

Часть десять – Преимущества относительны.

Сколько времени человек тратит в жизни на ковыряние в носу? Посчитать просто. Возьмем одну минуту в сутки, умножаем на 365 и на среднюю продолжительность жизни 70 лет, получается 25550 мин, делим на 60 что бы получить часы, получается 425,8 часов и делим на 24 что бы получить количество суток, получается 17,7 дней за всю жизнь. Ну если вы ковыряетесь в носу 2 мин или 5 мин в день стоит задуматься - на что вы тратите свою жизнь!) Когда речь идет об операции при варикозной болезнь то потратить максимум 7 дней (из них 4 дня дома, а не в больнице) больше, что бы варикозная болезнь с бОльшей вероятностью не вернулась чем после ЭВЛО/РЧА думаю стоит. Да и потом на ковыряние в носу мы можем себе позволить ковыряться 17 дней, но вот на серьезное дело на операцию от которой зависит здоровье - мы хотим побыстрей, да полегче. Конечно это нормально - никому не хочется делать операцию и лежать в больнице. Поэтому декларирование быстрой реабилитации на следующий день после ЭВЛО/РЧА, но ценой повышенного риска рецидива!?

Потом косметический эффект – то же штука относительная, мы про это говорили выше. Разрез в области паховой складки и в области голени не так уж и видны.

Выводы из всего вышесказанного:

У каждого метода есть свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания определяемые врачом. Преимущества и недостатки того или иного метода могут быть искусственно созданы влиятельными трансконтинетальными корпорациями, видящими перспективы в определенных рынках сбыта своей продукции. Современные условия действительности не позволяют безоговорочно доверять всему что вокруг нас декларируется и представляется перспективным.

Данная статья является лишь моими размышлениями на тему и не является абсолютной истинной, не определяет выбор метода лечения. Метод лечения в каждой конкретной ситуации выбирает врач и рекомендует его пациенту под свою моральную и юридическую ответственность.

Список литературы:

1. Barker T, Evison F, Benson R, Tiwari A. Risk of venous thromboembolism following surgical treatment of superficial venous incompetence. Vasa. 2017; 46(6):484-489. https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000656

2. Critchley G., Handa A., Maw A., Harvey A., Harvey M.R., Corbett C.R. Complications of varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 105-110.

3. Staunton MD. Some complications from surgery in varicose veins. Phlebologie 1982; 35: 329-35.

4. S.C.Thomasset, Z.Butt, S.Liptrot, B.J.Fairbrother, K.R.Makhdoomi Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy: Factors Associated with Outcomes and Complications 2010, 389-392.

5. K.V. MAZAYSHVILI, S.S. AKIMOV, V.D. SEMKIN, V.A. ANGELOVA Complications of Endovenous Laser Ablation 2017 DOI: 10.17116/flebo2017114212-217.

6. Hirono Satokawa, MD, Hitoshi Yokoyama, MD, Hiroki Wakamatsu, MD, and Takashi Igarashi, MD Comparison of Endovenous Laser Treatment for Varicose Veins with High Ligation Using Pulse Mode and without High Ligation Using Continuous Mode and Lower Energy. 2010, 46–51.

7. Firat H Altin, Selim Aydin, Kamuran Erkoc, Tevfik Gunes, Bortecin Eygi and Baris H Kutas Endovenous laser ablation for saphenous vein insufficiency: Short- and mid-term results of 230 procedures 2015

8. Асп. А.И. БОРЕНШТЕЙН, асп. Е.Н. МИРОНОВА, к.м.н., асс. А.В. АНДРИЯШКИН, д.м.н., гл.н.с. И.А. ЗОЛОТУХИН Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после флебэктомии Журнал: Флебология. 2012.

9. К.П. ЧЕРНЫХ, К.Г. КУБАЧЕВ, А.Ю. СЕМЁНОВ, К.В. МАЛЫШЕВ Современные методы консервативного и хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2018, Т. 12, №3, с. 235-240 https://doi.org/10.17116 /kardio201912031235

10.Рынок медицинского оборудования вырастет на 5,4% CAGR | 612,7 млрд долларов США 2025. https://www.medgadget.com /2020/01/medical-devices-market-regional-analysis-2020-2025-global-market-size-research-report-trends-growth.html

11. Пятилетние результаты рандомизированного клинического исследования по традиционной хирургии, эндовенозной лазерной абляции и ультразвуковой пенной склеротерапии у пациентов с большими подкожными варикозными венами.S K van der Velden 1, A A M Biemans 2, M G R De Maeseneer 1 3, M A Kockaert 1, P W Cuypers 4, L M Hollestein 1, H A M Neumann 1, T Nijsten 1, R R van den Bos 1 Br J Surg. 2015 Sep;102(10):1184-94. doi: 10.1002/bjs.9867. Epub 2015 Jul https://www.ncbi.nlm.nih.gov /pubmed/26132315

12. Пятилетнее наблюдение за рандомизированным клиническим исследованием, сравнивающим открытую хирургию, пенную склеротерапию и эндовенозную лазерную абляцию при больших подкожных варикозных венах. S Vähäaho 1, K Halmesmäki 1, A Albäck 1, E Saarinen 1, M Venermo 1. 2018 May;105(6):686-691. doi: 10.1002/bjs.10757.https:// www.ncbi.nlm.nih.gov /pubmed/29652086

© А.А. Хохлов 2020;